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¿Cómo curar al
Sistema de Salud Argentino?
Por
el Dr. Federico Tobar
“No
duden que un grupo de personas inspiradas puedan cambiar las cosas.
De
hecho, eso es lo que ha ocurrido desde el comienzo de la historia”
Margareth
Mead
Crisis
y oportunidad
En 1977 Ilya Prigogine se hizo acreedor del Premio Nobel de Química por sus
estudios sobre los fenómenos aleatorios. Este físico y químico Belga nacido
en Rusia demostró que llevado a condiciones extremas, un sistema en equilibrio
inestable puede alcanzar un equilibrio muy superior al inicial. Desde entonces
Prigogine se hizo tan conocido entre los científicos sociales como entre los
especialistas en ciencias exactas. ¿Por qué? Tal vez porque sus hallazgos
constituyen la evidencia científica que vale la pena mantener la ilusión.
Demuestran que, como afirma la sabiduría popular, cuando se tocó fondo se
vuelve a subir más rápido.
Al igual que el resto del país, el sistema de salud argentino no está condenado
al fracaso. Es posible que las condiciones actuales de extrema precariedad
sirvan para estimular una transformación, una reforma hacia un equilibrio mucho
más estable. Como indica el tantas veces citado ideograma chino que se vale de
los mismos trazos para aludir a la crisis y a la oportunidad. El motivo es
simple. Mientras restan algunos recursos se da lugar a un juego de intereses
cuya resultante es un equilibrio cada vez más precario. Solo cuando prácticamente
todos los recursos se han agotado la preocupación por la salud de todos aparece
como más importante que los intereses particulares.
Un
ejemplo concreto es la construcción de la Canasta Básica de prestaciones
cubiertas por la seguridad social, que en Argentina hemos denominado Programa Médico
Obligatorio –PMO-. Mientras la seguridad social contaba con recursos resultaba
muy difícil establecer un ordenamiento restrictivo. Cada grupo de prestadores
ejercía sus influencias para que los servicios que brindaba no resulten
excluidos. El resultado era un menú prestacional tan ambicioso como
insustentable con los recursos financieros disponibles en el sector. Cuando la
cadena de pagos del sector estalló y los servicios fueron definitivamente
interrumpidos, la gran mayoría de las obras sociales no pudo garantizar a sus
beneficiarios acceso a los bienes y servicios establecidos en el PMO, e incluso
gran parte de las empresas de medicina prepaga se encontraron en similares
condiciones. En ese contexto extremo un nuevo PMO de emergencia, puede aparecer
configurando un modelo prestador mucho mas racional y sustentable que el
anterior.
Crisis
y oportunidad están juntas. La situación sanitaria depende, en parte, de cómo
se la mire. Muchas son las señales alentadoras que indican que el sector salud
puede alcanzar un equilibrio más estable, que nuestro sistema puede renacer más
fuerte y saludable. Por ejemplo, de repente nos volvimos más eficientes. Si lo
medimos en valores capitados nuestro gasto en salud se dividió casi en cuatro.
Ya no somos el país de América Latina que más invierte en salud. Primero cayó
el gasto en pesos (casi dos mil millones entre 2000 y 2001) y a esto se agregó
la devaluación del peso con relación al dólar con la caída de la
convertibilidad. Algo similar ocurre con el precio de los medicamentos. De un
sacudón pasaron a costar la mitad en dólares y dejaron de ser los más caros
del continente.
La
enfermedad del sector salud
Argentina
es un país avanzado en su transición epidemiológica que ha sido pionero en la
erradicación de algunas patologías infectocontagiosas y en el desarrollo de
una respuesta social organizada a los problemas de salud de su población. Sin
embargo, la grave situación económica actual sumada al progresivo deterioro de
las condiciones sociales compromete la sostenibilidad del sistema y sus
servicios y amenaza con el deterioro de las condiciones de salud de la población.
De no implementarse soluciones rápidas y eficaces la población Argentina podría
involucionar varios años en lo que respecta a su situación de salud.
La
salud de los argentinos está amenazada. La cobertura de los seguros de salud
tiende a disminuir. Los recursos de las obras sociales se han contraído y ello
repercutió en reducciones y atrasos en los pagos a los prestadores. La
cobertura de vacunas ha retrocedido y en los hospitales públicos faltan
insumos. En síntesis el sistema está enfermo, ya ha ingresado en la sala de
urgencias y hace falta intervenir rápidamente. Hay que salvar a los
trabajadores de la salud (que son nuestro principal recurso sanitario). Hay que
salvar a los establecimientos de salud, públicos y privados. Hay que salvar a
nuestras obras sociales.
Por
este motivo debe pensarse al sector salud argentino en, al menos, dos fases. Por
un lado debemos obtener una propuesta para salir de la situación de emergencia
del sector. Por otro lado, debemos avanzar hacia una reforma estructural que
permita prevenir futuras crisis.
El
Ministerio de Salud de la Nación ya está desarrollando un activo Programa de
Emergencia Sanitaria (Decreto de Necesidad y Urgencia N° 486/2002) cuyos
objetivos centrales son: a)
Garantizar
el acceso a los bienes y servicios de salud básicos para la población
argentina y, b) Reducir y controlar los riesgos sanitarios y epidemiológicos.
De la Terapia Intensiva a la
rehabilitación
El
sistema de salud está enfermo. Pero se puede curar y la recuperación puede ser
mayor y más definitiva que unos años atrás cuando ni siquiera vislumbrábamos
esta crisis. Hoy los actores del sector salud estamos más cerca de ponernos de
acuerdo, de establecer prioridades y articular esfuerzos. El tratamiento
adecuado para curar al sistema es “definir prioridades” y “articular
intereses y acciones”. La experiencia mundial indica que ese es el tratamiento
adecuado para un diagnóstico conocido: sobreexposición a políticas tóxicas y
atrofia del sistema de gestión.
Pero no nos podemos limitar solo a paliar los efectos
de la crisis, también debemos reformar el sistema para poder tener más salud
con los recursos disponibles.
Lo que necesitamos son mejores políticas. Políticas que, en primer lugar, nos
den más años y calidad de vida, no palabras vacías. En segundo lugar, políticas
que curen al sistema de salud, que erradiquen sus males de raíz. Esto implica:
a)
Formular
políticas saludables.
Hace falta un Plan Nacional de Salud que sea integrador de todos los
subsistemas, que establezca prioridades claras y precisas. Con objetivos
concretos y articulando acciones de todas las jurisdicciones.
b)
Rescatar las funciones rectoras en salud.
Recuperar la misión del Ministerio de Salud de la Nación como el gran director
de orquesta que defina las prioridades de los argentinos en salud. Porque ya no
podemos continuar dilapidando recursos, duplicando funciones y acciones en
diferentes lugares. Es preciso sincronizar esfuerzos, no solamente en el
gobierno nacional sino también colaborando, orientando y fortaleciendo a los
ministerios provinciales. Es decir, rescatar también la misión del Consejo
Federal de Salud.
c)
Establecer una adecuada división de responsabilidades
en el sistema de salud. Esto significa avanzar
hacia un sistema plural. Aunque un modelo único -como el Servicio Nacional de
Salud británico, o el Sistema Único de Salud brasileño- podrían aparecer
como alternativas más eficaces y equitativas; hoy no representan una solución
ni realista ni viable para la Argentina. La reconstrucción del modelo argentino
de salud debe seguir el precepto de primun
non nocere evitando destruir o lastimar lo que ha restado de nuestros
antiguos servicios de salud. Necesitamos definir un rol para cada uno, para los
hospitales públicos y privados, para las obras sociales y las prepagas y para
los tres niveles de gobierno (Nación, provincias y municipios) buscando que el
todo sea más que la suma de las partes y no un desparramo de esfuerzos y
recursos.
Una
propuesta para la reorganización del sistema
Este
sistema de salud más saludable podría operar sobre tres grandes ejes:
I. Un mercado de seguros de
salud que opera en condiciones de competencia regulada.
II.
Un seguro nacional de enfermedades de baja prevalencia y alto costo (catastróficas).
III.
Universalización de la cobertura médica a través de seguros públicos de
salud.
IV. Un despliegue de acciones
localizadas de Atención Primaria, promoción y prevención.
V. Un mercado de seguros de salud que opera en
condiciones de competencia regulada
El
elenco argentino de aseguradores de salud es muy grande y variado. Operan mas de
doscientas obras sociales nacionales (algunas son de origen sindical y otras
estatales). Una cantidad aproximada de empresas de medicina prepaga y un número
aún superior de mutuales. En la gran mayoría de los casos estos aseguradores
actúan como financiadores que compran servicios en un también muy amplio y
variado mercado de prestadores.
La
propuestas es que correspondería al nivel
central (la Nación), a través de la Superintendencia de Servicios de Salud
actuar como el gran director de una orquesta de aseguradores y prestadores.
Estableciendo incentivos y sanciones para obtener el máximo resultado en términos
de niveles de salud.
Todos
los aseguradores que operen en este mercado abierto deberían cumplir con el PMO
y estar regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud. La competencia
entre aseguradores no sería por precios, ni por servicios cubiertos, y ni
siquiera por calidad. Sería por resultados sanitarios obtenidos es decir por
niveles de salud de la población cubierta. Para ello recibirían una cápita
ajustada según riesgo (el sexo y la edad de los beneficiarios) de manera que se
evite la selección adversa. Pero además recibirían incentivos por sus
conquistas epidemiológicas como por ejemplo, el aumento de la edad promedio en
que ocurren los infartos, la reducción de las hospitalizaciones por causas
evitables, de los accidentes, etc... Esto reorientaría las preocupaciones de
los aseguradores hacia la salud y la satisfacción de los usuarios ya que para
que su negocio sea rentable deberá mejorar los niveles de salud y mantener
satisfechos a sus beneficiarios.
Una
variable clave para aumentar la competencia sin debilitar al sistema en su
conjunto es establecer un menú de prestaciones (Programa Médico Obligatorio)
sustentable. De hecho, a medida que se aumenta la cobertura se está
concentrando el mercado ya que serán menos los oferentes que podrán competir.
El PMO argentino en sus versiones históricas (decretos 247/1996 y 939/2000)
constituía la quintaescencia del sueño argentino "vivir en un Estado de
bienestar a la europea con la disponibilidad de recursos del tercer mundo".
En
este sentido el PMO de emergencia no solo constituye una oportunidad sino que
marca el punto de inflexión entre un modelo de fijación de la canasta de
servicios que tiende a crecer y una que tiende a contraerse.
El PMO debe ser revisado y redefinido no una vez sino de forma
periódica y sobre fundamentos:
a)
epidemiológicos (incluir la cobertura de las principales patologías
prevalentes);
b)
garantizando su sustentabilidad actuarial (evaluar los riesgos que involucra
cada prestación para cada grupo etáreo)
c)
estableciendo prioridades de inclusión a través de criterios de
costo-efectividad (medir el impacto de la inclusión de cada prestación en términos
de carga de morbilidad y costos para luego establecer un ranking)
II. Un seguro nacional de enfermedades de baja
prevalencia y alto costo (catastróficas).
Una
segunda variable clave para viabilizar el sistema es organizar y socializar el
financiamiento de los tratamientos de enfermedades catastróficas a través de
un seguro nacional. Existe un grupo de enfermedades de baja incidencia y alto
costo cuyo tratamiento implica una erogación de recursos tan elevada que
desequilibra las ecuaciones presupuestarias de los organismos financiadores.
Muchas de las mismas cuentan con leyes específicas y sus tratamientos deben ser
impartidos de manera obligatoria (discapacidades, diabetes, insuficiencia renal
crónica). Frente a la escasez de recursos y a la imposibilidad de responder a
la demanda, muchas entidades financiadoras han implementado distintos mecanismos
tales como la transferencia del riesgo a los prestadores, convirtiéndolos en
pre-financiadores del sistema o estableciendo diversas barreras de acceso al
tratamiento.
Para
revertir esta situación resulta conveniente la implementación de un seguro
nacional que contemple a la
totalidad de la población y permita la cobertura de estas patologías. La
financiación del mismo debiera estar integrada por todos los financiadores
actuales, con una alícuota a determinar. Los recursos se constituirían en lo
que se denomina reserva técnica, siendo el Estado el garante de dichos fondos y
no pudiendo ser los mismos asignados a otros fines. Las prestaciones a cubrir,
los medicamentos e insumos deberán estar establecidos taxativamente, así como
las poblaciones perfectamente determinadas de manera de permitir la aplicación
de cálculos actuariales.
III. Universalización de la cobertura médica a
través de seguros públicos de salud
A
su vez, los gobiernos provinciales conducirían las reformas en sus provincias
de acuerdo a sus posibilidades y necesidades. Respetando las particularidades de
cada una pero con una orientación común. Buscarían ampliar la cobertura y el
acceso a los servicios médicos para la mayor parte de la población provincial.
Esto se podría lograr fortaleciendo su poder comprador, consolidando seguros
provinciales de salud centrados en dos figuras, la obra social provincial como
asegurador y los hospitales públicos como principales prestadores.
La
emergencia hace más viable esta reforma porque la interrupción de la cadena de
pagos y el consecuente corte de servicio en las obras sociales ha unificado el
modelo conduciendo toda la demanda hacia los servicios públicos. Es decir, la
situación de emergencia forzó a los servicios públicos a asumir la cobertura
de entre el 70% y el 80% de la población sin contar con fondos adicionales ni
una unificación de fondos, sin contar con apoyo técnico para el diseño de un
modelo prestador adecuado, sin identificar a los destinatarios y sin avanzar
hacia esquemas de financiación de los servicios públicos que incentiven un
mejor desempeño. La propuesta consiste en extender la cobertura,
fundamentalmente a los sectores carenciados de la población, unificando el
financiamiento a nivel de los estados provinciales y organizando una amplia red
prestadora integrada por servicios públicos y privados.
Las
cuestiones clave son: ¿En qué medida el seguro se puede apoyar sobre la estructura de la obra social
provincial? Y ¿qué plan de cobertura se podría sustentar con los recursos
disponibles en cada jurisdicción?. Para dar respuesta adecuada a estas
preguntas se contemplan las siguientes definiciones:
Una
estrategia gradual para asumir la cobertura de los beneficiarios del Pami. Las
provincias que cuenten con una obra social provincial autónoma y equilibrada se
harían cargo de los beneficiarios del Pami (y eventualmente del Profé) pero
aquellas que no presenten las condiciones adecuadas deberían comprometerse con
un conjunto de reformas para comenzar a contar con el apoyo técnico y
financiero de la Nación.
Se
organizará un fondo de salud en el ámbito de cada provincia. El mismo estará
integrado básicamente por tres fuentes:
a) recursos del Tesoro Provincial que
hasta ahora han sido destinados a la finalidad atención médica, b) recursos de
la obra social provincial (aportes y contribuciones), c) recursos transferidos
desde un fondo compensador nacional.
Toda
la población provincial que carezca de cobertura de seguros de salud será
identificada y empadronada. Se entregará un carnet de afiliación a toda la
población que no figure en los padrones de beneficiarios de ANSES (Obras
Sociales Nacionales) ni en el listado de beneficiarios de empresas de medicina
prepaga.
El
seguro público tendrá la responsabilidad de brindar a sus beneficiarios una
cobertura médica que debería aproximarse al PMO. Sus prestadores conformarán
un mix de servicios públicos de la red provincial y municipal junto a servicios
privados.
En
la medida en que toda la población estaría cubierta por los diferentes
esquemas de seguros de salud, se podría modificar la financiación de los
servicios públicos que incorporen incentivos
para reducir los costos administrativos y aumentar la productividad de los
hospitales públicos.
IV. Un despliegue de acciones localizadas de
promoción y prevención.
Los
municipios, a su vez, concentrarían sus esfuerzos en desplegar una estrategia
de Atención Primaria de la Salud,
así como en acciones de promoción y prevención desarrollando políticas
saludables, informando y modelando conductas. Desde esta propuesta no se impediría
que los municipios que estén en condiciones de hacerlo asuman también
funciones de asegurador –como es el caso de algunas ciudades de la provincia
de Buenos Aires- pero se buscaría que la imagen objetivo de los gobiernos
municipales no se limitase a garantizar cobertura sino a alcanzar
progresivamente los objetivos de un municipio saludable. Si los gobiernos
provinciales asumen la función aseguradora no es necesario que lo hagan también
los municipios. Por otro lado, para lograr economías de escala un esquemas de
seguros públicos de salud debería involucrar a un número muy alto de
beneficiarios que rondaría las 100.000 personas.
Es evidente que la estrategia de Atención Primaria de la Salud es muy costo –
efectiva y también que su implementación adecuada debe ser planteada a nivel
local. Sin embargo, hay dos obstáculos históricos para ello en Argentina. Por
un lado el carácter hospitalocéntrico del sistema. En Argentina aún los
centros de mayor complejidad destinan gran parte de sus servicios al primer
nivel de atención. Por otro lado, diseñar, implementar y evaluar un sistema de
APS involucra un conjunto de costos que muchas veces los municipios no consiguen
sustentar. Para superar estos obstáculos el ministerio nacional deberá
desarrollar una estrategia que permita asistir a los Centros de Atención
Primaria que se comprometan con implementar un adecuado modelo de APS. La
asistencia desde Nación consistirá, en primer lugar, en el diseño de un
modelo de tención adecuado para la APS en centros locales. En segundo lugar, el
ministerio nacional se ocupará de
la provisión de medicamentos genéricos para garantizar el acceso a los mismos
de la población de bajos recursos. Esto implica incorporar un incentivo directo
sobre la población para conducir la demanda por servicios de salud hacia los
centros de APS (CAPS) en lugar de hacia los hospitales. Además Nación
acreditará y clasificará los CAPS, realizará capacitación e introducirá
incentivos a los profesionales responsables.
Conclusiones
Para
mejorar la salud de los argentinos hace falta desplegar un esfuerzo articulado y
federal. El modelo fragmentado se agotó. Hay que expandir la cobertura e
igualar las condiciones de acceso. Es decir, lograr igual respuesta para igual
necesidad. Este requiere de un esfuerzo organizado para que los hospitales públicos
mejoren y para que las obras sociales no quiebren ni retraigan sus prestaciones.
Como
un gran director de orquesta, el ministerio nacional deberá dirigir, coordinar
y articular a los actores del sector para obtener los mejores resultados. Su
primer función deberá ser conducir el cambio del sistema. En segundo lugar,
puesto que la mano invisible del mercado no resuelve los problemas de salud de
la población, corresponde al Ministerio nacional ejercer una fuerte regulación
de la oferta y de la demanda de los bienes y servicios de salud. En tercer
lugar, para garantizar mejores condiciones de funcionamiento de los seguros públicos,
sociales y privados de salud es necesario que Nación organice un seguro
nacional para las enfermedades de baja prevalencia y alto costo. En cuarto
lugar, la Nación deberá concentrar sus esfuerzos en monitorear y evaluar
estructuras, procesos y resultados de salud entre regiones, provincias y
municipios, así como entre los beneficiarios de las distintas obras sociales y
propulsar la forma de reducir las brechas y alcanzar mayor equidad.
Los
gobiernos provinciales deberán organizar sus seguros públicos de salud. Esto
involucra llevar la planificación, monitoreo y financiación de los servicios
pero no la provisión directa de los mismos. Si toda la población de cada
jurisdicción cuenta con un carnet de cobertura, algunos de prepagas, otros de
obras sociales nacionales, otros de la obra social provincial y el resto del
seguro público provincial, se podría financiar los servicios públicos a través
de la demanda que atienden y de los resultados que obtienen. Esta debería ser
la tarea principal de la provincia ya que la provisión y gestión de los
servicios debería ser lo más autónoma y descentralizada que resulte posible.
Los hospitales públicos deben ser de
la gente. La única forma de mejorar definitivamente los servicios públicos es
poniéndolos en manos de la comunidad organizada. Esto se logrará por tres vías.
Por un lado, la conducción deberá ser descentralizada hacia consejos
municipales con fuerte participación comunitaria. Por otro lado, los usuarios
deberán ser claramente identificados, cada ciudadano debe tener un carnet para
atenderse. En tercer lugar, la financiación de los servicios deberá estar
vinculada a los resultados perseguidos y logrados.
A
su vez, los municipios deberían concentrar sus esfuerzos en definir e
implementar políticas saludables, esto es en la promoción, prevención y
fiscalización. Todo aquello que hace más a la salud como bien público. Si el
ministerio nacional fortalece su capacidad de monitoreo y seguimiento epidemiológico
podría ejercer un rol, importante en la asistencia técnica a los municipios
para la implementación de este tipo de políticas.
Para
compensar las diferencias regionales se
constituiría un fondo compensador operado por nación e integrado por recursos
que hoy son destinados al Pami, al Profé y a parte de los programas verticales
del ministerio. Además de garantizar la equidad en la financiación el fondo
permitirá incentivar a los seguros provinciales para obtener mejores
resultados sanitarios. De forma similar actuará el fondo que financiará a las
obras sociales nacionales, mutuales y prepagas que se inscriban como Agentes del
Seguro. La imagen objetivo sería consolidar un gran fondo de salud que sea
administrado por Nación y que permita una regulación adecuada tanto de las
obras sociales nacionales y prepagas como de las provinciales.
Además,
se trata de un esfuerzo racionalizador que cambiaría de forma progresiva las
conductas de todos los actores involucrados en el sistema de salud, desde el
gobierno nacional hasta los propios ciudadanos-pacientes-usuarios.
Coordinador general del Programa Remediar-Ministerio de Salud de la Nación.
Ya no podemos proclamar
“Mas salud por el mismo dinero” porque los recursos sectoriales se han
contraído de forma significativa.
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