Elementos de Gestión para la estrategia de Atención
Primaria de la Salud
Por
el Dr. Federico Tobar
Según
cuenta una vieja historia, un noble de la antigua China preguntó una vez a su médico,
que pertenecía a una familia de sanadores, cuál de ellos era el mejor en el
arte de curar.
El
médico, cuya reputación era tal que su nombre llegó a convertirse en sinónimo
de “ciencia médica” en China, respondió: “Mi hermano mayor puede ver el
espíritu de la enfermedad y eliminarlo antes de que cobre forma, de manera que
su reputación no alcanza más allá de la puerta de su casa.
“El
segundo de mis hermanos cura la enfermedad cuando ya es extremadamente grave, así
que su nombre es conocido más allá del vecindario.
“En
cuanto a mí, perforo venas, receto pociones y hago masajes de piel, de manera
que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de los nobles”
Hace
miles de años un general chino llamado Sun Tzú escribió un libro que hoy
conocemos con el nombre de “El arte de la guerra”, en cuyo prólogo figura
hoy este relato del médico.
Es que medicina y guerra registran paralelos sorprendentes.
La tesis central de la estrategia indirecta china consiste en que las
mejores victorias no se logran a través de las batallas sino de evitar las
mismas.
El relato es una muestra milenaria de los vínculos
entre salud y estrategia e ilustra como la tesis de Sun Tzú también se aplica
a la salud: los servicios que tienen más visibilidad y alcanzan mayor fama
suelen no ser los más importantes. Podríamos decir que durante los últimos
cincuenta años y, en especial con
el advenimiento de la medicina hiper especializada, los servicios del primer
nivel de atención se han convertido en el patito feo de la medicina
asistencial.
En atención médica hace más ruido un árbol al
caer que todo un bosque que crece en silencio. De hecho podemos postular que la
mayoría de los denominados sistemas de salud no son tal cosa. No pasan más que
de sistemas de cuidados de la enfermedad. Ni siquiera la versión americana de Health
Maintenance Organizations resultaría adecuada ya que sus esfuerzos no se
centran en mantener la salud sino combatir la enfermedad.
Desde aquel relato milenario hasta hoy hemos
perdido mucho tiempo librando batallas pero hemos que ganando guerras. Podría
interpretarse que el informe Flexner no ha hecho más que ratificar, e incluso
incorporar a la universidad, la noción de que la medicina exitosa no es la del
hermano mayor del relato chino que evitaba el mal sino la del menor que
simplemente lo trataba.
Alguna vez el anátomo patólogo Virchow afirmó
que “pagar a un cirujano por cada intervención realizada sería como pagar a
los militares por cada guerra declarada”. Y sin embargo, este ha sido el rumbo
que predominó en nuestros sistemas de salud occidentales durante los dos últimos
siglos.
Las cosas comenzaron a cambiar solo de forma muy
reciente. Con la apertura de China hacia occidente
la organización Mundial de la Salud envió una misión a aquel país
liderada por Halfdan Mahler en 1973. En
su informe la misión destacó un conjunto de aspectos del sistema de salud
desarrollado en China que revertían toda la concepción estratégica desplegada
por la medicina en occidente. Entre otras cosas a partir de 1965 los médicos en
China asumían funciones de:
1.
Liderazgo:
organizando a la comunidad local, promoviendo el desarrollo de industrias
caseras, ayudando a las escuelas y servicios en general, organizando al pueblo
para cuidar de la salud ambiental,
2.
Comunicación:
Desplegando cuidados preventivos que incluyen el uso de hiervas medicinales,
orientar hábitos higiénicos y promover campañas de salud en todos los niveles
para cambiar actitudes y costumbres, orientando hábitos higiénicos.
3.
Control:
Apoyando al mantenimiento del orden social en el tránsito, policía e
incendios, liderando movimientos en masa contra las “cuatro pestes”,
controlando la potabilidad del agua y la limpieza de los locales públicos.
Estas actividades eran desarrolladas por Comités
Comunales, involucrando un clima de autoconfianza los diferentes segmentos de la
población, tales como los jubilados, los soldados. Los universitarios,
diferentes categorías de trabajadores, asociaciones de mujeres, activistas de
la salud, etc.. todos ellos actuando bajo la orientación de estos ”médicos
descalzos”.
Al año siguiente un informe liderado por Lalonde y
titulado “una nueva perspectiva en la salud para los canadienses presenta una
visión occidental y cristiana de aquello que para los grandes sanitaristas ya
era una verdad a gritos: los sistemas de salud, tal como los conocemos
resultan bastante poco eficaces para mantener la salud de la población.
La consagración del discurso contra hegemónico
parecía surgir en el marco de la Conferencia de Alma-Ata (1978). Entre las
partes de la declaración que merecen destaque vale la pena citar:
“I. La conquista del más alto nivel de salud
exige de la intervención de muchos otros sectores
sociales y económicos, además del sector salud.
IV. La población tiene derecho y deber de
participar de forma individual y colectiva en la planificación e implementación
de las acciones de salud;
VII-1 A Atención primaria de la salud es, al mismo
tiempo, el reflejo y la consecuencia de las condiciones económicas y de las
características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades;
VII – 3 Comprende, al menos, las siguientes áreas;
la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de
prevención correspondientes; la promoción de la alimentación y de los
nutrientes adecuados, el abastecimiento adecuado de agua potable y el
saneamiento básico, la asistencia materno- infantil incluyendo la planificación
familiar, la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la
prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento
apropiado d ellas enfermedades y traumatismos comunes y la disponibilidad de
medicamentos esenciales;
VII- 4 incluye la participación, además del
sector salud, de todos los sectores y campos de actividad conexas del desarrollo
nacional y comunitario, en particular el agropecuario, la alimentación, la
industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y
otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de todos estos sectores;
VII- 5 Exige y fomenta, en grado máximo, la
auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la
planificación, organización funcionamiento y control de la atención primaria
de la salud.
En conclusión, desde Alma-Ata, la visión resulta
muy clara, para que una población determinada consiga alcanzar
definitivos resultados de salud es necesario que los servicios de salud
derrumben
sus paredes. Por un lado, que los trabajadores de la salud (los médicos,
pero no solo ellos) salgan del consultorio, salgan del quirófano, salgan de la
sala de internación y se integren activamente en la comunidad ejerciendo las
funciones de liderazgo, comunicación y control. Por el otro que la gente de la
comunidad ingrese a los servicios de salud, que participe activamente en la
definición de las prioridades sanitarias y en la formulación e implementación
de las acciones. Sin letra chica, sin tecnicismos, este es el verdadero
significado de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.
¿Porqué
la estrategia de APS no avanzó más?
Si bien no se puede hablar de un supuesto fracaso
de la Estrategia de APS ya que esta existe y crece en todo el mundo. Es
llamativo que si se ha acumulado tanta evidencia de la efectividad de esta
estrategia, los avances hacia ella a nivel mundial resulten tan tímidos. Los
servicios de primer nivel rara vez consiguen reconvertirse hacia verdaderos
instrumentos de APS y en los presupuestos sanitarios no se refleja la APS como
prioridad. Se pueden ensayar tres hipótesis al respecto, una ideológica, una
económica y una organizativa.
En primer lugar, las consignas de Alma-Ata
subvierten en gran manera el orden instituido. Aún hoy, su lectura y
las prioridades que de ella surgen sugieren un desenlace completamente radical.
Una verdadera comunidad organizada, o mejor dicho, auto-organizada, responsable
de su salud, desarrollando acciones sustentables. En fin, todo un conjunto de
valores que si bien en el siglo XXI han sido apropiadas (y en parte
resignificadas) por el discurso del desarrollo humano, y del capital social
impulsado por agencia internacionales, hace unos veinte o treinta años podían
sonar como fuertes amenazas al orden nacional e internacional instituido.
En otras palabras, hizo falta que caigan
definitivamente el muro de Berlin, las amenazas del foquismo soviético o de
irradiación cubana, así como toda alternativa de terceras posiciones y
tercermundismo para que puedan ser presentadas nuevamente en sociedad y con cara
lavada consignas como “el poder a la gente” (hoy
rebautizado empowerment),
“organizaciones de base” (hoy bajo formas y rótulos diversos como ONGs,
Organizaciones de la Sociedad Civil o aún Grass
Roots).
En segundo lugar, para que la estrategia de APS
cobre un impulso epidémico era requisito que se instauraran los
mecanismos de financiación adecuados para sustentarla. Hacia (y todavía
hace) falta flujos de financiación capaces de incentivar acciones integrales,
que estimulen la detección precoz , la promoción, la prevención, pero más
que nada la ruptura de las paredes de los centros de salud. Quince años de
supremacía de la economía sobre el pensamiento sanitario no dejaron grandes
enseñanzas sobre cómo financiar adecuadamente la APS. Pero volveremos sobre
este tema más adelante. Dejemos, por ahora, la afirmación de que si no hay
mecanismos adecuados de financiar la estrategia de APS es difícil que la misma
supere el nivel declamativo.
En tercer lugar la estrategia de APS no avanzó
al ritmo esperado porque nuestro conocimiento sobre las organizaciones tampoco
lo hizo. A pesar de que es mucho lo que se escribe y se dice es
realmente poco lo que sabemos sobre como diseñar y conducir organizaciones. El
ritmo evolutivo de la ciencia médica, por ejemplo, avanza años luz por delante
del de la Teoría de las Organizaciones. Es, incluso, discutible que la ciencia
de las organizaciones haya alcanzado el status paradigmático de
“ciencia normal” en el sentido de Thomas Kuhn.
Conclusiones
“Nada hay nuevo bajo el Sol “ comienza el libro
del Eclesiastés. Lo mismo se aplica a nuestro ámbito sanitario. Por un lado,
gran parte de a innovación que propone la estrategia de APS es ya prédica
antigua. Por otro lado, hemos tenido mucha dificultad y lentitud para incorporar
herramientas de gestión y financiación adecuadas para que los sistemas de
salud privilegien al primer nivel de atención y más aún para que el primer
nivel de atención se transforme en la estrategia de APS.
Sin embargo, podemos ser optimistas. Hoy soplan
vientos de cambio y se abren nuevas oportunidades para avanzar hacia la
estrategia de APS de forma más decisiva y acelerada.
En primer lugar, la organización y la participación
comunitarias han sido redimidas. Dejaron de ser representadas como fantasmas
asustadores y aparecen en el nuevo discurso como manifestaciones deseables del
Capital Social. Por ejemplo, no
solo los gobiernos centrales y locales sino también los organismos
internacionales y las ONGs donantes del mundo rico estarían dispuestos a apoyar
políticas y acciones que hasta hace pocos años hubieran resistido y combatido.
En segundo lugar, luego de varios años de hegemonía
de un diletantismo de base economicista en el sector salud, se comienzan a
percibir nuevos matices. Ni lo blanco era tan blanco, ni lo negro era tan negro.
En un comienzo, se resistía al discurso de la economía de la salud tildándolo
de neoliberal y privatista. Pero hoy somos varios los economistas de la salud
que nos arrepentirnos de nuestros pecados juveniles y somos muchos menos
pretensiosos. Ya no recitamos el “Invertir en Salud”
y comenzamos a aceptar que nos falta mucho para lograr respuestas concretas a
preguntas simples tales como ¿cuanto debe gastarse en salud? ¿cuál es la
modalidad más eficiente para contratar y pagar los servicios de Atención
Primaria?, etc...
Por otro lado, luego del enojo inicial los
militantes históricos de la APS comienzan a percibir que los cambios en las
modalidades de presupuestación y contratación, pueden incorporar
oportunidades. O al menos, comienzan a aceptar que mientras la racionalidad económica
mantenga su hegemonía será tácticamente necesario que los sanitaristas
aprendan el lenguaje económico ya que es poco probable que ocurra la situación
inversa. De lo contrario, en la disputa de recursos el sector sanitario siempre
saldrá perdiendo y dentro de él, el menos beneficiado seguirá siendo el
primer nivel (y ni hablar de las acciones de promoción y prevención)
En tercer lugar, luego de mil intentos y pocos
inventos hemos aprendido que el cambio comienza desde abajo. Es más viable
lograr cambios en el primer nivel de atención que en el tercero y en particular
esos cambios tienen mayor potencial de impacto a nivel de la efectividad de las
acciones sanitarias. Es más viable lograr cambiar el modelo de gestión de un
centro de atención que redefinir el funcionamiento de una red ó peor aún de
todo un sistema nacional.
Hoy comenzamos a entender que hacer gestión
es conducir voluntades y que organización es el milagro que
se logra cuando se consigue sincronizar esas voluntades atrás de un objetivo
conjunto o misión. A la luz de esas definiciones resulta claro que es más
viable comenzar la revolución (perdón, fue un lapsus), quise decir
comenzar la “reconversión” por el primer nivel de atención.
Son estos factores los que nos alientan a soñar
con que algún día los “patitos feos” puedan al fin convertirse en cisnes.
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