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Los ya
conocidos informes del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
Norteamérica
en referencia a errores médicos que pueden o no causar serias lesiones y
aun la muerte de pacientes, ha sido motivo de un cambio dinámico en las
actitudes profesionales e institucionales norteamericanas respecto a la
seguridad de los pacientes, ya sea en los hospitales, los consultorios o
las instituciones de cirugía ambulatoria.
Los gerentes de riesgos médicos en aquel país, contratados por las
Instituciones prestadoras del cuidado de la salud para que se dediquen a
analizar un litigio ya iniciado por presunta mala práctica, se están
convirtiendo paulatinamente en analistas de la seguridad de los pacientes.
En Brasil, el III Fórum Interdisciplinar Medicina e Direito, se ha
concluido en que no basta con penar a los médicos ya sea con penas
personales o con penas pecuniarias, sino que es preciso conocer el origen
de los errores analizando la formación de los profesionales.
Podremos hacer algo parecido en Argentina?
La mala práctica se podría definir como la existencia de una conducta
negligente, inexperta o imprudente del profesional médico o de la
organización empresaria dedicada al cuidado de la salud de las personas,
que podría causar en forma directa una lesión o la muerte de un paciente.
Esta simple definición o sentimiento casi popular no ha tenido en cuenta
la existencia del riesgo de complicaciones inherentes a un gran número de
los procedimientos médicos o quirúrgicos ejecutados diariamente, y los
consecuentes efectos iatrogénicos producidos sin culpa por el médico o la
organización, mal llamados mala práctica médica.
Los médicos, en su mayoría, son personas altamente educadas y
experimentadas en la ejecución de procedimientos técnicos y están guiados,
en general, por principios éticos : beneficio para la salud de sus
pacientes, ausencia de malas intenciones de parte del médico y respeto por
la autonomía de sus pacientes, es decir beneficencia, no maleficencia y
autonomía.
Una nueva técnica está siendo introducida en las instituciones de cuidado
de la salud. Es el análisis primario de las causas de posibles errores
“médicos” seguidos por un resultado adverso. Sin duda el temor a discutir
abiertamente la ocurrencia y la raíz de esos errores continúa y muchas
instituciones aun mantienen las viejas prácticas del análisis
retrospectivo, una vez que el presunto siniestro ha ocurrido. De esa forma
la amenaza de litigio continuará presente.
Un error o resultado adverso se define como un efecto nocivo, no
intencional, indeseable, provocado en un ser humano por un procedimiento o
medicación utilizada como preventiva, ya sea en un método diagnóstico o en
un tratamiento clínico o quirúgico.
En Argentina estos temores de informar y documentar abiertamente, reales o
no, también existen y demoran las discusiones proactivas y educadoras y
ejercen fuertes presiones contra las tentativas de identificar las
situaciones que, al repetirse, pueden ser causa de errores.
Esas conversaciones, a nivel de los comités de riesgo dentro de los
comités de monitoreo de la calidad de la atención medica ya sea por
Servicio, Institucional o en ambos niveles, buscan la manera de prevenir
circunstancias que lleven a la ocurrencia o la recurrencia de situaciones
que provoquen errores y daños en el paciente sin justificación, que pueden
ser evitables. Esas conversaciones deben permanecer en el ámbito privado
de las instituciones y los comités de trabajo. El material producido no
debe ser copiado ni distribuido fuera del ámbito del comité de trabajo.
El propósito de estos análisis y discusiones es evitar el daño parcial
momentáneo, el daño permanente parcial, el daño permanente total o la
muerte de pacientes.
Las decisiones tomadas por el comité deben ser registradas y distribuidas
apropiadamente por las autoridades medicas y administrativas para su
difusión e implemento en el cuidado de pacientes.
Revisiones periódicas hacen a la continuidad de ese trabajo de análisis.
Los códigos de ética profesional norteamericano y argentino y los nuevos
estándares promulgados por la Asociación Médica Argentina
y la JCAHO
hablan claramente de la necesidad de informar a los pacientes y de
informar que un error se ha cometido, cuáles han sido los efectos y cuál
es el remedio médico y administrativo que se ha aplicado, respectivamente.
Cabe resaltar que el organismo de acreditación de hospitales en
Norteamérica, ha introducido las normas de seguridad para los pacientes
entre los requerimientos de sus Manuales de Acreditación.
El proceso de aprender a través del análisis de los errores cometidos y la
búsqueda de soluciones justifica un estudio epidemiológico de los eventos
adversos
y la construcción de una base de datos, ya sea para la institución en
general o para cada servicio clínico o área del hospital en particular.
Ese mismo proceso puede producirse en los consultorios médicos y las
clínicas de atención ambulatoria.
Un estudio norteamericano reciente mostró, por ejemplo, que los errores en
la prescripción de medicamentos en un servicio hospitalario son
esporádicos (164 errores en 5 años) y que el informar de estos errores
identifica lugares en el sistema donde es necesario introducir mejoras
para evitar recurrencias. Es de notar que no se encontró ningún error de
clase 3, o sea aquellos errores que causan daño permanente, muerte o
lesión grave que pone en peligro de vida al paciente.
Otro estudio
pone de manifiesto que el lugar mas frecuente de producción de eventos
adversos es el hospital, (83,8%), siendo el quirófano el área asistencial
que se repite con mas frecuencia (39,5%) seguido de hospitalización
(21,6%). Sin embargo el área asistencial en la que se detectaron mas
errores fue en urgencias, siendo la Cirugía General la especialidad mas
reclamada, seguida de Medicina Interna, Obstetricia y Ginecología,
Medicina Familiar y Medicina de Urgencias.
Sin embargo aun existe en los profesionales la creencia que este proceso
acrecentará el número de litigios, habrá mas pérdidas financieras
individuales e institucionales, aumentarán los precios de las pólizas de
responsabilidad profesional y finalmente se acabará o disminuirá el acceso
al seguro de responsabilidad profesional medica, al enterarse el
asegurador de los eventos adversos.
Los que adherimos a este proceso de gestión del riesgo pensamos que el
obrar transparentemente disminuirá los litigios,
salvo en los casos de dolo. Próximamente este hecho podrá ser probado en
forma concluyente .
En los Estados Unidos de Norteamérica el ente que inspecciona y certifica
a los hospitales (JCAHO) requiere que estos tengan reglas, reglamentos y
programas relacionados con la seguridad de los pacientes. Una persona
capacitada debe estar a cargo del desarrollo de estos programas. A las
instituciones y a los profesionales se les exige que conozcan las leyes
del estado donde ejercen su profesión, e incluso las reglamentaciones que
regulan la practica en los consultorios privados. En Argentina existe de
parte de los médicos y de las Instituciones un dispar conocimiento de las
leyes que regulan el ejercicio de la medicina, de las obligaciones del
Director Médico ya sea de un establecimiento privado cuanto de uno
público, y de las exigencias legales sobre cómo debe ser llevada una
Historia Clínica, así como del cumplimiento del deber de información. El
mismo Código de Ética de la Asociación Médica Argentina, si bien reconoce
el derecho del paciente a recibir información, establece que la firma por
parte del paciente de la constancia de haber recibido la información y
aceptar en consecuencia la realización de la práctica médica ofrecida,
“será cuando el facultativo lo considere necesario”
El Código de Ética profesional de la Asociación Medica Americana establece
que “ en casos en los que el paciente sufra complicaciones clínicas
significativas que sean el resultado de un error médico, el profesional
debe informar al paciente de los hechos y asegurarse que el paciente
entiende lo que ha ocurrido”.
Las diferencias filosóficas y materiales que existen entre el sistema
judicial y la seguridad de los pacientes de casi todos los países del
mundo, requiere que se realicen estudios para reevaluar la manera cómo se
resuelven estas diferencias en el área del cuidado de la salud.
Una manera rápida de resolver estas diferencias seria dejar las cosas como
están. Para muchas personas, el status-quo es el status preferido,
pensando que si uno pretende que el problema no existe, el problema
desaparecerá.
Al mismo tiempo, para disminuir el impacto del choque entre los dos
sistemas, las instituciones y los profesionales deberían acrecentar los
programas para salvaguardar la seguridad de los pacientes. Podría ocurrir
que los médicos y las Instituciones decidan copiar los triunfos de otras
industrias (aeronáutica por ejemplo) para disminuir errores y acrecentar
la seguridad de los pacientes. Sin embargo, eso parece difícil por cuanto
las instituciones y los profesionales están prácticamente rodeados por las
decisiones del sistema judicial que buscan solamente soluciones
indemnizatorias a los eventos adversos injustificados, de alto costo
económico, profesional y emocional.
Otra manera de buscar soluciones sería la creación de legislación que
proteja a las instituciones, y sus comités de calidad en el cuidado medico
y a sus componentes, de la posibilidad de que el reclamante o la justicia
puedan acceder legalmente a lo discutido en esas reuniones internas para
usarlo contra los médicos y las instituciones, así como en reformas
legales que restrinjan o limiten la posibilidad de reclamos.
Pero qué reforma legislativa?
Tratar de educar a los miembros del Congreso es siempre posible. Es un
proceso largo y tedioso, ya que el sistema democrático así lo ha creado.
No debemos olvidar que también los miembros del sistema judicial harán su
propia “educación” de los congresales para defender el sistema actual. Y
sin duda hay mas abogados que médicos en el Congreso. Además, en un
régimen federal, cualquier legislación puede no ser de aplicación uniforme
y el poder judicial puede determinar que la legislación es
anticonstitucional.
Así también las asociaciones médicas y las instituciones prestadoras
deberán dedicar considerable tiempo y dinero para llevar adelante un plan
tan ambicioso como es el crear legislación para favorecer a un grupo de
personas contra el resto de la población. Será esto bien visto por las
Asociaciones de Consumidores y por las de Víctimas?
Al mismo tiempo deben saber exactamente qué tipo de cambios legislativos
buscar. Ya sea disminuir el impacto económico reduciendo el monto de los
pagos de honorarios a los abogados, reduciendo el plazo de prescripción de
la acción de las víctimas, o limitando el monto de los pagos por
indemnización a los pacientes presuntamente dañados, especialmente por
daños materiales o por los no materiales, como el daño moral. Se trataría
entonces de un grupo de personas e instituciones – la comunidad médica -
buscando alivio económico a costa de otros grupos, el resto de la
sociedad. Estas reformas legislativas en general no incluyen esfuerzos
para hacer que el sistema sea mas eficiente y efectivo, solo conseguir
pagar menos cuando existe un presunto daño. Además, los pagos a las
presuntas víctimas no son siempre parejos, y se relacionan mas con la
trascendencia social o mediática del daño o con el porcentaje de
incapacidad, que con la existencia de mala práctica.
Una tercer manera de tratar de resolver la diferencia sería creando un
sistema independiente de lo judicial, vía reforma legislativa, para
resolver los aparentes problemas que surgen en el cuidado de la salud. Un
sistema que no aísle a los presuntos culpables para penalizarlos sino que
identifique los presuntos damnificados para compensarlos, dejando de lado
la prueba de la culpa. Encontrar que un individuo o sistema ha
presuntamente fallado en el cumplimiento de sus deberes contractuales
implícitos o explícitos no resuelve el problema de corto o largo alcance
para tratar al presunto damnificado. Se debe buscar la manera de descubrir
que el presunto daño es el resultado directo de un error diagnóstico o
terapéutico y si eso es así, compensar rápida y directamente al dañado.
La posición sustentada por los profesionales que representan a las
víctimas directas o indirectas frente a esta propuesta es la de que, al
modificar la legislación y disminuir la pena monetaria impuesta en el
“culpable”, se pierde la oportunidad de corregir los errores. En realidad
esto no es así y no hay demostración objetiva en el campo de la
responsabilidad profesional médica de que las penas monetarias disminuyan
los presuntos errores. Solamente por esta vía la mala práctica seguirá
existiendo.
Pensamos entonces que la indemnización sin culpa para cierto tipo de
errores médicos y sus consecuencias directas debe introducirse en la
práctica diaria de esta área del Derecho de Daños, sin buscar culpables.
La baremización de los daños y un sistema non-fault sería un camino de
esperanza.
Eso sí, estos sistemas de indemnización automática o non – fault se
encuentran ligados a la reparación de los daños a través de mecanismos
administrativos manejados por el estado.
En países como España, Francia, Italia, Bélgica, Holanda, Dinamarca,
Finlandia, Suecia, Sudáfrica, Nueva Zelanda y Estados Unidos de
Norteamérica se están desarrollando Fondos de Compensación de Daños a los
Pacientes administrados por el estado con apoyo de seguro y de reaseguro
privado, incluso en ausencia de culpa.
El objetivo es abandonar la exigencia de la culpa médica, con la
implementación de un trámite administrativo de compensación, gestión y
prevención de riesgos, seguro obligatorio y sistema de baremos
indemnizatorios definidos por cada país. Como una gran exigencia está
planteada la gestión de riesgos.
Pensamos que plantear reformas legislativas en ése sentido, acrecentaría
el interés en identificar pro activamente posibles causas de errores para
disminuirlos o evitarlos sin tener que actuar con la espada de Damocles
sobre la cabeza, pensando en medicina defensiva, procesos de punición
pecuniaria extremadamente prolongados y costosas y grandes pérdidas
monetarias que podrían ser aplicadas al cuidado de la salud.
Este proceso también resultaría atractivo para las compañías aseguradoras.
Una situación muy común en nuestro medio es que el profesional y la
institución tengan asegurada su responsabilidad profesional por distintas
compañías o por compañías por un lado y fondos de ayuda profesional por la
otra, y por consiguiente su defensa es manejada por varios grupos
diferentes de profesionales, con distintas instrucciones. Además esos
fondos de ayuda profesional no dan cobertura a las Instituciones, que es
el lugar donde se desempeñan sus “subsidiados”, lo que los sitúa en una
posición muy cómoda frente al evento adverso. Los casos además son
estudiados por diferentes grupos de expertos en la materia médica. Se
podrían producir entonces las muy comunes diferencias de criterios entre
expertos para ver quién puede demostrar mas claramente que en realidad es
“la otra parte” la que lleva el grueso de la responsabilidad y por
consiguiente el mayor monto en el pago del siniestro. Asimismo las
directivas de algunas corporaciones médicas que brindan cobertura de
subsidio a sus asociados, podrían ser las de no realizar ningún acuerdo o
transacción hasta que no haya una sentencia definitiva y en autoridad de
cosa juzgada que condene al pago de la indemnización. No es entonces
justicia para el presunto damnificado lo que se busca sino ganar el
litigio a cualquier costo, aun con el empleo de pseudociencia. Como los
establecimientos médicos generalmente poseen una cobertura de seguro
contra este riesgo en una aseguradora privada, en realidad es la compañía
de seguros la que se termina transformando en la responsable del daño,
para evitar la prolongación innecesaria de los procesos abiertos, buscando
rápidos acuerdos que le permitan no hacer altas reservas en sus balances
por los siniestros en curso.
Por el contrario, si el sistema actuara en forma sincronizada el
asegurador tendría sumo interés en ser el iniciador de procesos de
identificación, análisis , disminución y tal vez hasta supresión de
riesgos identificables como productores de daños injustificados que pueden
ser evitables, de manera que la calidad de la atención medica mejoraría.
De esa manera se demuestran los esfuerzos integrados de autocontrol que el
sistema impone a cada uno de sus miembros para beneficio de la sociedad,
es decir establecer mecanismos para una verdadera prevención, En tanto el
sistema ponga de un lado a los médicos y del otro a las Instituciones, es
muy difícil hacer prevención con los médicos que vienen a trabajar de
afuera.
Sin duda la instalación de un sistema como el propuesto restaría
influencia a los abogados. Sin duda seria menos costoso
administrativamente, pero demandará un enorme esfuerzo de autodisciplina
de los profesionales de la medicina.
En países tan caros a nuestros sentimientos y a nuestra historia, e
inclusive a nuestras raíces jurídicas, Derecho romano y Derecho civil
francés, como Francia e Italia, el Derecho de Daños en su fase de la
SOLIDARIDAD ha buscado regular el cubrimiento de cualquier contingencia
que afecte la salud de un integrante de una sociedad organizada mediante
mecanismos alternos a la RESPONSABILIDAD propia del sistema judicial.
En aquellos casos en que mediante la prestación de un servicio de salud o
de un acto médico se hubiesen presentado daños anormales y graves, el
paciente será indemnizado automáticamente por un Fondo denominado Oficina
Nacional de accidentes Médicos financiada por la seguridad social y las
compañías aseguradoras de los prestadores de servicios, luego de un
trámite que se realiza ante una comisión regional de conciliación creada
por la ley.
y
En Italia, se harán caer todas las responsabilidades por daños a las
personas ocurridos en los ambientes hospitalarios, sobre los mismos entes,
con la posibilidad de una acción paralela hacia los profesionales
sanitarios únicamente en caso de dolo.
Es importante tener en todas las reformas en los países mencionados se
contempló inicialmente la suscripción de seguros de responsabilidad civil
obligatorios tanto para los profesionales de la salud como para las
instituciones prestadoras de servicios, que luego fue derogado.
Como dato ilustrativo y demostrativo de la utilidad que reviste abandonar
posiciones dogmáticas, en Francia, país donde la Corte de
Casación tenía por no escrita a la
cláusula de reclamo o claims made para los seguros de responsabilidad
civil médica, frente a la situación del mercado reasegurador y la
frecuencia y severidad de los reclamos originados en la actividad médica,
la Ley francesa 304 que instituye la indemnización de daños a los
pacientes por un sistema non-fault, señala que: “Todo contrato de seguro
cubre al asegurado por las consecuencias patrimoniales de los siniestros
por los cuales la primera reclamación sea formulada durante la vigencia
del contrato, cualquiera sea la fecha de los otros elementos constitutivos
del siniestro, siempre que el hecho generador sobrevenga en el cuadro de
las actividades del asegurado cubiertas al momento de la primera
reclamación”. Igualmente se expresa que “El contrato de seguro cubre
igualmente los siniestros cuya primera reclamación sea formulada durante
un término fijado por el contrato, a partir de la fecha de vencimiento o
terminación de toda o parte de sus cubrimientos, si los siniestros son
imputables a actividades cubiertas en dicha fecha, y resultan de un hecho
generador ocurrido durante la vigencia del contrato. Este término no podrá
ser inferior a 5 años”. Finalmente se indica que “El último contrato
concluido, antes de terminar su actividad profesional o su muerte, por un
profesional de la salud independiente, cubre igualmente los siniestros por
los cuales la primera reclamación sea formulada durante un término fijado
en el contrato, a partir de la fecha de terminación de los cubrimientos,
siempre que el hecho generador sobrevenga durante la vigencia del contrato
o anteriormente a esta en el cuadro de las actividades del asegurado
cubiertas al momento de la primera reclamación. Este término no podrá ser
inferior a 10 años”.
Esta importante innovación gestada desde la jurisprudencia francesa
coincide con el nuevo texto para la póliza de responsabilidad civil médica
existente hoy en el mercado asegurador argentino, aprobada por la
Superintendencia de Seguros de la Nación mediante Resolución Nº 29.014,
Exptes. 43.166 y 43.167.
En Argentina, para evitar las cuestiones vinculadas con las cuestiones
penales podría disponerse que solamente pudieran llegar a este fuero los
casos en que la conducta del médico haya sido dolosa.
Si los profesionales médicos y las instituciones prestadoras decidieran
tomar estos caminos propuestos, seria un paso muy positivo en implementar
la política seguridad del paciente como paso primordial en el cuidado de
la salud, garantizar a las víctimas el cobro de indemnizaciones en forma
automática, limitar las indemnizaciones a determinado tipo de errores o
áleas propias del acto médico, posibilitar el apoyo de reaseguradores a
los contratos de seguro, sustraer al médico de la amenaza de acciones
penales para la prueba de delitos culposos de difícil entendimiento,
evitar el irritante trámite del beneficio de litigar sin gastos, y por
último y principalmente, mejorar la calidad y eficiencia de la prestación
en beneficio del paciente.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 27 de enero de 2004.
(*) Director Técnico de TPC, The Professionals Company, Aseguradora de
Responsabilidad Profesional S.A.
Director del Departamento de Análisis de Riesgo, Prevención y Siniestros
de SAN PACIFIC S.A., Consultora Especializada en Responabilidad
Profesional.
Vice-Presidente de ALGRIS, Asociación Latinoamericana de Gestión de
Riesgos en Instituciones de Salud.
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Institute of Medicine. “To err is human: Building a safer health system.
Washington, D.C. ; “Crossing the quality chasm: a new health system for
the 21ª century. Washington, D.C. National Academy Press. 2001
Achával, Alfredo,
“Responsabilidad Civil del Médico”, Abeledo-Perrot, 1992, pág.107/108.
Kohn, L.T.,
Coorigan J, Donaldson M., Editor. Washington, D.C. National Academy Press.
1999
Asociación Médica Argentina, Código de Ética para el Equipo de Salud, 2001
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations, 2004
National Patient Safety Goals.
Martínez López, F.J. y Ruiz Ortega, J.M. “Manuel de Gestión de Riesgos
Sanitarios”, Díaz de Santos, Madrid, 2001.
Reported medication errors in obstetric inpatients in 1 hospital. Little,
J.A. , Velázquez, M.B., Rauburn, W.F. J. Reprod Med. 2003; 48:818-820.
Thomas, E.J.
et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in UTA and
Colorado. Me Care 2000; 38:261-271
Wu A.W. Handling
Hospital Errors; is disclosure the best defense? Ann.Int.Med.1999;
131:970-2; Youngberg, Bárbara, JD, BSN,MSW, “The risk manager desk
reference”, Aspen publication, Maryland, 1994; Leaman, Thomas, MD,
Preventing Malpractice, Plenum Medical, 1993; Mariona, Fernando G.
“Demandas contenibles”, Responsabilidad Profesional News, Nº2, abril 2003,
Año 7. Y ver “ Responsabilidad por Infecciones Hospitalarias y Gestión de
Riesgo”, trabajo de próxima publicación en La Ley y “Prevención de Daños a
los Pacientes: la medicina, la abogacía y la actividad aseguradora
implicados” ponencia presentada en el XV Congreso Mundial de Derecho
Médico, Maastritch, 2002.
sociación Médica
Argentina, Código de Ética, 2001, art. 77
AMA’s Principles of
Medical ethics. Page xiv. 150º Anniversary edition 1997
Mariona, Fernando G. Ponencia presentada en Quo Vadis Salud?,
Responsabilidad profesional News, Nº 3, diciembre 2003.
Erichsen, M. Leyes
de Seguros para los Pacientes en los países Nórdicos. Med law 2001,
20:355-369
Yepes Restrepo,
Sergio, “La Nueva ley francesa de Derecho Médico”, trabajo inédito.
Yepes Restrepo, Sergio, op. Cit.
Ley 303 y 304
de 2000
Parisi, Antonio,
“Le nuove norme sulla responsabilità del medici.” Giornale della
Assicurazioni febraio 2003.
Cour de Cassation,
Première Chambre Civile, 23-VI-1993,”M.Germain Paul c/ L’Union des
Assurances de París (UAP),” arret nro.985 (Lexilaser Casation,28-XI-1994
en Stiglit,R,”Seguro contra la Responsabilidad civil y la limitación
temporal de la garantía Asegurativa”, pág 838 y sstes. En Responsabilidad
por daños en el Tercer Milenio, en homenaje al profesor Atilio A. Alterini,
Abeledo-Perrot, 1997.
Loi 303 du 2002, Le nouveau droit des maladies, actes de la tournée
d’etudes des editions du jris classeur, Groupe Lexisnexis, París, 2002 en
Yepes Restrepo, Sergio, op.cit. |
