Esta presentación resume la actualización de “La estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el programa médico obligatorio (PMO), del año 2025”, realizada en conjunto por los equipos de PROSANITY CONSULTING, de IPEGSA (Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud) y de la USAL (Universidad del Salvador. Facultad de Ciencias Médicas).
    

Por  el Prof. Dr. Ernesto van der Kooy (*)

Hace quince años PROSANITY CONSULTING desarrolló la matriz original y se propuso realizar actualizaciones anuales, las que fueron oportunamente presentadas. La valorización realizada se basa en el PMO vigente, como canasta de prestaciones, debiéndose remarcar que desde hace varios años se ha advertido que el PMO actual no cumple con los objetivos mínimos con que fuera creado (con el tiempo fue perdiendo esa legitimidad de origen al incorporarse prestaciones insuficiente- mente costo efectivas o prestaciones por leyes especiales, sin financiamiento específico) y que necesita una urgente revisión, sea de la canasta de prestaciones existente, analizando su costo efectividad o simplificándola y/o cambiar su abordaje a futuro, yendo a beneficios de prestaciones y servicios por líneas de cuidados, por niveles, etc.
Mientras exista esta canasta, que obliga a los agentes de salud regulados a brindarla, seguimos realizando la actualización que es esencial para los mismos y que es una referencia para todo el sistema, entendiendo también que debería ser elaborada por la estructura estatal regulatoria.
Antes de describir específicamente la investigación realizada, se ha creído conveniente enunciar en que contexto se ha realizado y como se observa al “Sistema de Salud” de nuestro país, sin perder de vista en el análisis, que, según nuestra Constitución, la salud constituye un derecho humano fundamental y su protección, en un sentido amplio, establece una responsabilidad elemental del Estado, en todas sus jurisdicciones.
A partir del cambio de gobierno en el 2023, el Ejecutivo Nacional comenzó a marcar un rumbo en los diferentes temas que hacen a la sociedad, en muchos casos con frenos y contrapesos puestos por los otros poderes del sistema republicano. Si bien en esta breve síntesis nos referimos fundamentalmente a lo que tiene que ver con el sector de la salud, las medidas aplicadas al sector no difieren, en la orientación, de aquellas abordados por el gobierno en otras áreas.
No se pueden negar los logros obtenidos con un descenso significativo en la inflación y un dólar relativamente estable. En el período analizado de julio 2024 a julio 2025, hubo que afrontar una inflación del 34,02% y una devaluación del dólar oficial del 42,6%, que impactó en los costos en salud.
No emerge como prioridad para el Gobierno ni para la población (en las encuestas), el tema de la salud. Sólo se hace visible frente a la aparición mediática de eventos (denuncias de fraudes, fentanilo, conflictos con el Garrahan, etc.) producto o de visibles impericias o de hechos delictivos aún hoy poco claros.

El sector viene reclamando (con poca determinación) a los sucesivos gobiernos nacionales que asuman a la salud como una de las prioridades esenciales, hecho no registrado por ninguno en los últimos años. Por el contrario, estamos en un proceso claro de declinación y decadencia del sector con una orientación y un derrotero muy marcado hacia el tipo de sistema de salud que se pretende para todo el país.
Las acciones que se han desarrollado desde la Nación a través de decretos o resoluciones son aplicadas sobre todo sobre el sector privado (que cubre a muy poca población), mientras aquellas destinadas a mejorar la calidad del sistema y su equidad para el 100% de la población, han sido trasladadas a las jurisdicciones y muchas desatendidas y abandonadas.
Debemos preguntarnos que se ha hecho frente a un incremento de enfermedades infectocontagiosas, tales como la tuberculosis, las ETS (sífilis, gonorrea, HIV, etc.) sarampión, enfermedades respiratorias agudas, hepatitis A, etc., que son producto de la pobreza, el hacinamiento, la desnutrición, y de dificultades de acceso al sistema de salud.
O que se ha hecho respecto a la vacunación, con disminución alarmante de las tasas de aplicación, sin que se note un impulso y una defensa lo suficientemente vigorosa de esta intervención preventiva esencial, desde los estamentos del Estado Nacional frente a los embates aún institucionales de sectores claramente antivacunas. Al mismo tiempo se niega con mucha frecuencia el impacto del medioambiente en la salud de las personas.
Todos estos elementos, entre muchos más, son graves peligros para la salud de la población en conjunto, no jurisdiccionales. Que la salud sea una responsabilidad constitucional provincial no es óbice para recordar que la Argentina es una sola y que la función de rectoría es patrimonio de la Nación y que la gobernanza es compartida entre todos, pero con coordinación nacional. Y si bien la pobreza y la desnutrición son determinantes sociales muy importantes, todo lo que se haga desde el sistema sanitario, por lo menos sirve para paliar la diferencia de igualdad y equidad del conjunto.
Una política de salud activa debe tender a amortiguar las diferencias de accesibilidad, oportunidad, recursos humanos, infraestructura y financieros entre las diferentes jurisdicciones y coordinar modelos de atención de la salud de impacto nacional.
Se visualiza cada vez más un aumento del gasto privado (de bolsillo y de seguros privados) a expensas del gasto estatal y de la seguridad social, lo que hace al sistema menos progresivo. La consigna del Gobierno Nacional y de su Ministerio de Salud ha sido el reordenamiento del sistema con pilares en la libre elección y la desregulación.
Es perfectamente conocido, porque representan los cimientos y sostenes de la Salud Pública, que es necesario regular en muchos ámbitos para asegurar calidad, y efectividad, tal cual lo hacen los sistemas de salud de los países que logran los mejores resultados poblacionales.
Las medidas inadecuadas de desregulación impactan gravemente en la calidad de los modelos. Son en general todas ideas alineadas con una visión de la salud resultado de una responsabilidad individual y no de la salud como resultado de una acción conjunta del Estado como garante y responsable de acciones globales para la población y el individuo como participante necesario en su propio cuidado.
Hay que marcar puntualmente acciones de valor como el PROMESA, y la auditoría y cierre de algunas Obras Sociales inviables, como un camino adecuado. Pero al mismo tiempo no se avanzó en la creación indispensable de la AGNET. El Gobierno Nacional en marzo 2025 comunicó la creación, mediante decreto del Poder Ejecutivo, de la Agencia Nacional de Evaluación de Financiamiento de Tecnologías Sanitarias (ANEFITS). Eso ha quedado en una sim- ple y olvidada comunicación y como en casos anteriores (proyecto de leyes) bloqueado seguramente por intereses e influencias de mucho peso que actúan a contramano de los intereses de la población en conjunto.
La situación de los recursos humanos en salud y su formación ha sido relegada, acompañada por la reducción de presupuestos de las universidades públicas, o como en el caso de las residencias en medicina, enfermería y bioquímica, cuya potestad de realización fue trasladada a cada jurisdicción, atentando contra una formación homogénea y limitando nuevamente el rol articulador del gobierno Nacional.
Los hospitales nacionales han ido perdiendo recursos muy calificados por las bajas remuneraciones, recursos que pasan al sector privado, donde de cualquier forma los honorarios también se encuentran depreciados, por lo que hay muchos cobros de copagos, y turnos atrasados en todos los subsectores.
La crisis de los recursos humanos, pilar de todo sistema de salud, impacta y mucho sobre la calidad de atención en el sistema. No se ha avanzado en certificaciones y recertificaciones de profesionales, ni en acreditación de establecimientos para mejorar calidad, también una política a impulsar desde la Nación junto a las provincias.
Parece haberse naturalizado que salud y educación son gastos de bolsillo dejando libradas a las personas a su suerte, y a pacientes y equipos de salud postergados u olvidados. Las personas se privan de otras cosas, para pagar educación de los hijos y salud.
El plan este yendo hacia lo esperado: provincias que se hagan cargo de la salud de sus habitantes con menores recursos disponibles, traspaso de las capitas más altas a los prepagos, su integración vertical, desaparición de obras sociales por recursos insuficientes, deterioro de la capacidad instalada institucional y del nivel de ingreso de los profesionales de la salud.
Sin duda, se requerían reformas para abordar las persistentes inequidades e ineficiencias del sistema, pero el enfoque actual plantea interrogantes; los recortes presupuestarios, y una reestructuración orientada al mercado, exacerbarán los problemas subyacentes. La reforma requiere intervenciones focalizadas para fortalecer subsidios cruzados y mancomunación de riesgos, y redistribución de fondos de ricos a pobres, sanos a enfermos y jóvenes a mayores.
La evaluación integral de las políticas actuales seguramente se verá perfectamente delineada en los próximos años, donde se podrán mensurar resultados de impacto en indicadores poblacionales y la sostenibilidad de este enfoque en la rectoría sanitaria. No se soluciona el problema con la delegación en las jurisdicciones de los servicios de salud; sin cambiar el modelo de atención, especialmente cuando hay una sobrecarga en los prestadores públicos.
Nadie parece pensar o buscar una salida, y el mercado no lo hará, y queda un agotamiento moral y bajos salarios y honorarios de los equipos de salud que sostienen un sistema, que aumenta su desigualdad y concentración en pocos actores ganadores. Este presente requiere muchas correcciones que no pueden esperar, reformas profundas y estratégicas para evitar el colapso definitivo del sistema. No parece que el camino elegido sea el mejor para lograrlo.

ACTUALIZACION 2025

Como siempre la investigación cumple con dos objetivos:
1) Determinar el valor de la canasta prestacional conocida como PMO a una fecha definida (31 de julio) de cada año.
2) Determinar a finales de julio de cada año en qué medida los agentes de salud regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) e incluidos como entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud se encuentran en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro.

Los cambios acaecidos por los diferentes decretos promulgados en la materia durante el 2024 y 2025, han variado este año la determinación, al incorporarse como agentes directos del Seguro de Salud Obligatorio, varias EMP que atendían pacientes desregulados a través de Obras Sociales definidas. En todos los casos además se realizan comparaciones con años anteriores que permiten visualizar su evolución en el tiempo.
Siendo que la actualización se realiza usando indicadores de Obras Sociales Nacionales, es imprescindible remarcar que las Obras Sociales, cualquiera sea su origen, han profundizado sus dificultades para cubrir las prestaciones a las que están obligadas respecto al año anterior al depender de un porcentaje de los aportes y contribuciones de los salarios, (que se han depreciado) a lo que se suma en las O.S. Nacionales los bajos ingresos de los monotributistas y de las emplea- das de casas particulares. El impacto de los fenómenos desregulatorios y el pase a EMP de los mayores salarios, han potenciado las dificultades de las Obras Sociales Nacionales de origen.
Si en las actualizaciones anteriores marcábamos que con el aumento de los costos en salud era inviable tratar de abordar la totalidad de costos de atención de beneficiarios sólo con aportes y contribuciones, con lo antes expuesto surge claramente que el problema se ha potenciado. Como expresamos ya varias veces se hace imprescindible examinar esta situación. Pero no aparece aún como prioritario en las decisiones del gobierno.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

La metodología de investigación utilizada es la habitual desde el inicio del estudio; los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. El valor resultante es exclusivamente el de las prestaciones listadas en el PMO, por lo que no incluye otros elementos tales como los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos, gastos bancarios, financieros, impositivos, etc.

El costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. No se valoriza el PMO para mayores de 65 años, donde los indicadores difieren de los de este estudio, sobre todo en determinadas prestaciones. En esas edades los costos son superiores.
Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Si bien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado considerados corresponden a grandes poblaciones urbanas.
Se han actualizado todos los precios de los diferentes renglones según valores de mercado, a partir de una verificación que desde el inicio hacemos en financiadores, redes, prestadores, cámaras, etc. La amplia variabilidad que aún existe en algunos precios (ejemplo paradigmático el costo del egreso) puede hacer que los valores considerados en esta investigación no representen acabada y uniformemente la realidad.

COSEGUROS Y COPAGOS

Como fue explicitado en el análisis del 2024 es una herramienta creada oportunamente con el objetivo de actuar directamente sobre la demanda por servicios de salud, buscando reducir el uso de prestaciones de poco impacto sanitario o innecesarias y si bien actúa indirectamente en los costos, no ha sido pensada como financiador directo del sistema. Frente a determinada confusión respecto a los conceptos, aplicamos el siguiente criterio a este análisis.

COSEGURO: es un porcentaje del costo total de la prestación que el afiliado de una obra social o prepaga debe abonar al momento de la prestación, por ciertas prestaciones de salud. Un ejemplo paradigmático es el % que debe pagar el beneficiario al comprar un medicamento, del total del costo de este.

COPAGO: es un monto fijo preestablecido que el afiliado abona al momento de realizar una prestación, y que varía según de que tipo de prestación se trate. Un ejemplo es el monto fijo preestablecido que debe pagar para una consulta médica. El valor del copago, al ser fijo preestablecido, es conocido por el afiliado.
Si bien conoce el % del coseguro, no el valor en pesos, porque es un porcentaje del valor de una prestación de costo variable como son los medicamentos.

Hasta la promulgación de la resolución 1926/2024, existían una serie de prestaciones del PMO en las que la Obras Sociales Nacionales podían cobrar legalmente coseguros y/o copagos a los afiliados y otras con una cobertura obligatoria del 100%. Los montos máximos de los copagos y los % de los coseguros autorizados, los definía la SSSalud con ajustes cuya última actualización fue de marzo del 2024.
La Resolución 1926/2024 liberó los topes de los copagos pasibles de ser cobrados a los pacientes, en las prestaciones autorizadas, pues siguen existiendo como antes, un conjunto de prácticas que se encuentran exentas del cobro de coseguros /copagos a través de las diferentes normativas.
El copago es de uso exclusivo para beneficiarios de Obras Sociales y, la decisión de aplicarlos o no, es de cada agente del seguro de salud. Hoy en día, no todos los aplican total o parcialmente. A partir de la nueva resolución, los agentes del seguro de salud, incluidos dentro de la Ley 23.660, pueden fijar valores topes de copagos/coseguros debiendo los mismos ser informados a los beneficiarios y a la SSSalud con anticipación a su puesta en vigencia.
Asimismo, es importante aclarar que los copagos no son aplicables a las entidades de Medicina Prepaga. Ni para afiliados voluntarios ni para trabajadores que desregulan y que abonan adicionales a sus aportes. Las entidades de Medicina Prepaga están habilitadas a comercializar planes con copagos/coseguros dentro de su cartilla comercial y, dichos planes, deben estar autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud previo a su comercialización.
Creemos importante abordar la definición de otro pago que a veces hace el afiliado, no legalmente autorizado, pero que se ha impuesto y generalizado por el uso. Es el “plus”, cobro adicional, o arancel diferenciado. Es un monto extra o adicional cobrado por el profesional o institución que excede lo pactado con la obra social o prepaga. Se cobra por consultas a profesionales de la salud, y en forma creciente también por prácticas, extendiéndose a todo el país en diferentes magnitudes. Se le paga al profesional o a la institución al realizarse la prestación y es un elemento que ha incrementado de forma no claramente medible el costo de bolsillo de los beneficiarios.
La liberación del monto de los copagos para las Obras Sociales y la generalización del plus hace que la determinación de en qué medida gravita el pago de bolsillo como % del valor total del PMO es quimérica. No hay criterio uniforme entre las diferentes Obras Sociales y no hay forma de valorizar el peso del plus, sobre todo porque en muchos casos ni siquiera se emite factura por el mismo. Es por ello que se decidió retirar todos los gráficos comparativos donde aparece el coseguro/copago.

INDICADORES MODIFICADOS

Año a año seleccionamos prestaciones que conocemos van variando su utilización o por cambios epidemiológicos o por la aparición de nuevas tecnologías, y actualizamos sus tasas de uso, según la información recabada. Para el 2025 decidimos reanalizar:

a) DISCAPACIDAD

En el período actualizado (1 de agosto 2024 al 31 de julio 2025) los valores de las prestaciones aumentaron en promedio de agosto a diciembre 2024 inclusive, 7,8%, ponderando los aumentos adjudicados e incluyendo el del transporte.
Durante el 2025 y hasta la fecha de corte (31 de julio) no ha existido ningún incremento adicional. Del análisis de lo abonado mes a mes por el programa Integración surge que ha existido un incremento importante de la cantidad de prestaciones realizadas, en relación con las consideradas anteriormente, surgiendo un indicador de uso de 0,16021 prestaciones por beneficiario año. El promedio por prestación nos arroja un valor de $ 371.256, reducido respecto al año anterior, participando proporcionalmente las siguientes prestaciones: servicios-educativo-terapéuticos: 14,5%, servicios educativos: 47%, servicios asistenciales: 3%, servicios de rehabilitación: 20%, transporte: 15,5%.

b) MEDICAMENTOS EN AMBULATORIO

Según los datos obtenidos de obras sociales, droguerías y mandatarias se ha modificado el indicador de uso de recetas que ha pasado de 3 recetas/beneficiario/año hasta el 2024 a 2,6 recetas por beneficiario/año. Las causas no son claras, aunque seguramente ha influido la situación económica de los sectores cubiertos. El porcentaje de cobertura promedio ponderada a cargo de los agentes de salud se encuentra en alrededor del 62%. El valor promedio por receta al 31 de julio 25 ha sido de $ 42.850.

c) MEDICAMENTOS ESPECIALES

El indicador de medicamentos especiales (unidades dispensadas) se ha incrementado de 0,09400 a la actual de 0,12550 o sea un 24%.

PRECIOS: VACUNAS. MEDICAMENTOS EN AMBULATORIO. MEDICAMENTOS ESPECIALES.

Es necesario aclarar algunos puntos esenciales referentes al precio en general de estos productos. En el caso de las vacunas consideradas en los programas preventivos, las mismas son en general provistas por el Estado Nacional por lo que su costo, si bien es parte de un PMO, no lo aporta el agente de salud. En el caso de los medicamentos, tanto sean ambulatorios como medicamentos especiales y de alto costo en nuestras determinaciones usamos el PVP (precio de venta al público).
Ahora bien, no sabemos a qué valor el financiador paga ese % a sus proveedores (mandatarias o droguerías) porque ese valor es variable según quien lo provea y la capacidad de negociación del financiador. Existe un porcentaje del valor que posiblemente no afronta el agente de salud y que impactaría en el valor del PMO. Con relación a los MACs/MAPs, insulinas etc. ocurre lo mismo.
El mercado de medicamentos de alto costo y especiales es un mercado que por sus características es difícil de cuantificar y el valor real de lo que se paga varía mucho según el laboratorio o droguería involucrada y el agente de salud. En este caso, entonces el valor verdadero del renglón en el PMO, pagado por los agentes de salud, es posiblemente menor a lo considerado.

Con el parámetro del PVP y comparando con el 2024, el precio promedio por unidad dispensada de medicamentos especiales aumentó un 46%, debiéndose remarcar que ese incremento es producto de la utilización de nuevos medicamentos, de un cambio de la frecuencia de uso de algunos existentes y además del aumento de precio que han padecido los medicamentos en el año.

PRÓTESIS

En este rubro se ha observado un incremento importante en costos, similar al incremento del dólar, pues se ha informado que todos los precios están atados a dólar oficial, aun las de origen nacional.

RESULTADOS DE LA ACTUALIZACION 2025

Se ha mantenido la distribución poblacional informada por la SSSalud a julio 2023. Consideramos como prioritario el valor del PMO que debe financiar cada Agente de Salud del Seguro Social Obligatorio (sin los copagos/coseguros que provee el beneficiario de su bolsillo). Al 31 de julio 2024 el valor resultante fue de $ 42.069,23. En esta actualización (31 de julio 2025) el valor obtenido es de $ 69.492 lo que significa un incremento interanual del 65%.
Mantenemos una estructura similar de gráficos que, en las ediciones anteriores, a fin de hacer más fácil la lectura comparativa. Sin embargo, se han tomado sólo los gráficos que comparan lo financiado por los agentes de salud, habiéndose ya explicado las dudas generadas en gastos de bolsillo de los afiliados por coseguros, copagos, plus. etc., como para tomar un valor de referencia y compararlos con años anteriores donde estaban regulados.
El Gráfico N° 1 compara los valores estimados del PMO a finan- ciar por las obras sociales y EMP para las actualizaciones anuales realizadas entre 2010 y 2025. Como puede observarse, el costo del PMO a financiar por los agentes de salud, ha seguido una tendencia creciente desde el 2010 aumentando año a año como mínimo por encima del 25% y con un aumento sustancial de su tasa de crecimiento anual desde el 2014 donde se incrementó cada año en alrededor o por encima del 40%. En 2019 aumentó el 65,8%, el año 2020 38,5%, el año 2021 40,2%,el año 2022 el 48%. Entre el 2020 y el 2022 muy influidos por la pandemia, por tres años consecutivos el costo del PMO fue inferior a la inflación determinada para igual período por el INDEC, aunque siempre en un contexto de altísimo incremento interanual. EL año 2024 el aumento del PMO ha sido del 252%, y en el 2025 del 65%.

GRÁFICO N° 1

En la Tabla N° 1 se puede ver que el mayor incremento, como en años anteriores, se verifica en las prestaciones especiales. Se observa también, después de varias actualizaciones, que las prestaciones con internación se acercaron bastante al valor global del PMO y por encima de la inflación y del incremento del dólar.
El Gráfico N° 2 muestra la evolución en el tiempo de los diferentes grupos de prácticas con una caída lenta de las prestaciones ambulatorias, un declive constante y muy marcado en internación desde el 2010 (casi 20 puntos) una meseta en programas preventivos (aunque por primera vez debajo del 7%) y un fuerte incremento en las prestaciones especiales que han pasado de un 12,9% en 2010 al 45,5% en 2025.

GRÁFICO Nº 2

El rubro “Prestaciones Especiales” ha crecido un 78% desde el 2024. Si analizamos uno a uno los rubros incorporados en el grupo: ambulancias, traslados y emergencias se ha incrementado en un 70%, prótesis, ortesis e implantes en un 33%, discapacitados 70%, medicamentos especiales un 96% y el rubro diabetes (Insulinas, accesorios, análogos de Glp1, etc.) 71%. Del total de prestaciones especiales los medicamentos especiales representan un 51%. Junto a ambulancias, traslados y emergencias, discapacidad y diabetes, representan el 90% del rubro y medicamentos especiales y diabetes en conjunto el 65% del rubro prestaciones especiales, y cerca del 30% del todo el PMO. Los medicamentos especiales representan ya el 23% del valor total del PMO. El rubro diabetes el 6% del valor del PMO.

COMPARACIÓN ENTRE EL VALOR DEL PMO Y LA RECAUDACIÓN DE LAS OSN

En este apartado cumplimos el segundo objetivo del proceso de actualización. Se busca comparar el valor del PMO financiado por los agentes de salud, actualizado en este caso al 31 de julio de 2025 ($ 69.492 sin gastos de administración) con la recaudación promedio por cada beneficiario del universo de OSN.
Recordamos que con el decreto desregulatorio las EMP que así lo decidieron, actúan como agentes de salud pudiendo recibir directamente los aportes y contribuciones de los afiliados que las eligen sin pasar esos aportes a través de una tercera obra social. O sea que las EMP a los fines de esta exposición y análisis comparativo se suman al universo de las OSN analizadas. De acuerdo con los datos de la SSSalud sobre número de beneficiarios y ARCA respecto a recaudación por aportes y contribuciones, el promedio del sistema tomado a julio 2025, es de $ 54.644,65 (lo que representa un 79 % del valor del PMO).

GRÁFICO N° 3

Tomando lo ingresado por aportes y contribuciones, (Sobre 332 OSN y EMP) al desagregar dicha información por Agente de Salud vemos que solamente un 21% de dichas instituciones (70 OSN y EMP) superan el valor estimado de costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 79% restante (262 OSN y EMP) no alcanza el valor del PMO (Gráfico N° 3).
En términos de beneficiarios, las OSN y EMP que superan con su cápita promedio el valor del PMO, dan cobertura solamente al 20,5% de los mismos mientras las Obras Sociales que no alcanzan a cubrir el valor del PMO cubren al 79,5% de los beneficiarios del sistema.
En el Gráfico N° 4 se consideran además los ingresos provenientes de los subsidios y reintegros. Tomando lo ingresado por aportes y contribuciones, subsidios y reintegros (Sobre 332 OSN y EMP) al desagregar dicha información por OS vemos que un 23% de dichas instituciones (76 OSN y EMP) superan el valor estimado de costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 77% restante (266 OSN y EMP) no alcanza el valor del PMO.

GRÁFICO N° 4


En términos de beneficiarios, las OSN y EMP que superan con su cápita promedio el valor del PMO dan cobertura solamente al 22% de los mismos mientras las Obras Sociales y EMP que no alcanzan a cubrir el valor del PMO cubren al 78% de los beneficiarios del sistema.
Si bien, como habitualmente explicamos el costo del PMO no considera los gastos de administración por las serias dificultades en acceder a los mismos, se hizo en este apartado una simulación cuyo objetivo es determinar qué cantidad de Obras Sociales y EMP estarían en condiciones de cubrirlo si tuvieran como gasto de administración un 8%, máximo teóricamente permitido. Observamos que baja a 63 (19%) el número de agentes de salud en condiciones de cubrir un PMO (Gráfico N° 5).
Este año analizado (julio 24 a julio 25) el costo del PMO obtenido, alcanza un valor importante por encima de la inflación. Se vuelve a lo acaecido antes de la pandemia. Entre Obras Sociales y EMP, nueve más no han podido cubrir el PMO respecto al 2024.

GRÁFICO N° 5

En el Gráfico N° 6 los tres años con aportes extraordinarios (COVID) se han destacado en un color diferente. Debe hacerse notar que los mecanismos con que cuenta el FSR para lograr solidaridad interinstitucional son cada día menos eficientes. En el año 2024 al sumar los ingresos por subsidios y reintegros pasaban a cubrir el PMO de 71 a 85 Obras Sociales, y 660.000 beneficiarios más. En el 2025, cubre a alrededor de 200.000 afiliados más, lo que representa apenas 6 agentes de salud más.

GRÁFICO N° 6

El FSR representa alrededor del 15,8% de los fondos que ingresan al sistema por aportes y contribuciones y su distribución a junio del 25 fue aproximadamente la siguiente: Integración: 65%, Subsidios de distribución automática 37%, para el Sur/Surge 1,5% y para la SSSalud el 4,5%. Déficit cercano al 8%. (Fuente SSSalud). Del análisis de estos datos surge que los mecanismos de redistribución del FSR, no satisfacen los objetivos de solidaridad interinstitucional con que han sido creados. Su corrección es otra asignatura pendiente.

CONCLUSIONES

Este trabajo corresponde a la decimoquinta actualización de la “Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el PMO”, a partir del documento metodológico original correspondiente al año 2010. Ha sido realizado en conjunto entre PROSANITY CONSULTING, IPEGSA y la USAL.
Conocer los valores de las prestaciones que conforman el PMO es primordial y básico. Es una referencia que permite a cada Obra Social/EMP estimar la posible carga financiera que tiene que afrontar para brindar las prestaciones incluidas en el PMO, a las que está obligada.
Han sido analizadas otras fórmulas que han pretendido sustituir a la que desarrollamos, o presentaciones que mostraban mecanismos que permitían una actualización prácticamente automática. Los resultados que logran están muy alejados de la realidad que se observa en la gestión cotidiana, por lo que no han sido prácticamente utilizadas.
Aun la que usamos nosotros para actualizar en tiempos de alta inflación, tienen diferencias significativas en más o en menos respecto a esta metodología. Como se ha referido anteriormente la metodología utilizada obliga a un trabajo muy arduo de recopilación y a contar con información relevante.
La sistemática de trabajo precisa relevar las tasas de uso o indicadores de uso de todas las prestaciones y actualizarlas periódicamente. Otras fórmulas toman indicadores globales no atados al consumo prestacional. La técnica de análisis y actualización es compleja, lo que hace muy dificultoso replicarla con mayor periodicidad.
A pesar de los esfuerzos realizados, aún no la hemos podido elaborar en forma regional. Hemos iniciado durante el 2023/24 el análisis en algunas Obras Sociales Provinciales, pero ha sido muy difícil continuar con el mismo, en general por cambios en las gestiones de las organizaciones, y el desplazamiento de personas que colaboraban con nosotros.
Los ingresos de las diferentes Obras Sociales/EMP difieren sustancialmente entre ellas, tal cual puede visualizarse en esta investigación y más allá de los mecanismos de compensación existentes (que por su ineficacia hay que repensar), muchas no alcanzan el piso mínimo para lograr cubrir la canasta.
Los Seguros de Salud Obligatorios, cuyos ingresos son un porcentaje de los salarios (aportes y contribuciones), se vienen deteriorando año a año en relación con la evolución del costo de las prestaciones y al aumento de la inflación, y si no lo han hecho más del año 20 al 22 inclusive, es porque existieron aportes especiales provenientes de la SSSalud. Pero este año de análisis, con financiamiento de aportes y contribuciones y los proveniente del F.S.R. (que también surge de los aportes y contribuciones) notamos una nueva declinación sustancial del subsistema.
El sector del Seguro Social Obligatorio, columna vertebral de nuestro sistema de Salud, no tiene ingresos para seguir cubriendo la totalidad de prestaciones de la canasta conocida como PMO. Lo venimos repitiendo año a año y cada vez se ahonda el problema.
En el Gráfico N° 7 se observa claramente la evolución del Costo del PMO y de la inflación (considerando únicamente la Parte del PMO financiada por los Agentes de Salud). Este gráfico ha sido realizado consolidando todos los informes plasmados desde el 2010, en forma acumulada, tomando el año 2010 como base cero, en el caso del costo de las prestaciones y la inflación acumulada basada en los informes de consultoras y el Congreso de la Nación hasta 2016 y luego del IPC oficial.

GRÁFICO N° 7

Se observa que para una inflación acumulada del 34.212% al 2025, se ha dado un aumento del PMO financiado por los Agentes de Salud del 51.578% al mismo año. Es decir que en 15 años el valor del PMO ha superado holgadamente a la inflación, en casi 17.300%.
Debe tenerse en cuenta que en los tres períodos marcados especialmente (20/21/22) los costos del PMO fueron inferiores a la inflación informada, lo que acercó las curvas. Desde el 2023 volvieron a separarse y este año 2025 supera en más del 30% a la inflación informada por IPC.
Considerando solamente lo que financian los agentes del seguro de salud, el PMO se ha incrementado en el período (24/25) en un 65%. Por lo explicado anteriormente de coseguros, copagos y plus, es sumamente dificultoso saber cuál es el gasto de bolsillo y en qué porcentaje incide en el valor total de un PMO.
El aporte promedio como gasto de bolsillo para el 2024 representaba entre un 10 y un 13% del costo total del PMO siempre considerando hasta allí que los medicamentos ambulatorios son el aporte sustancial del gasto de bolsillo que hacen los usuarios (38% del precio de medicamentos a PVP).
Solo queremos agregar que los mecanismos solidarios tendientes a mejorar la equidad dentro del Seguro de Salud Obligatorio siguen perdiendo relevancia año a año, marcándose cada vez más las diferentes capacidades financieras existentes entre las diferentes instituciones, más ahora con el advenimiento de EMP como actores directos del sistema.
Se vuelve a remarcar que el rubro medicamentos es el que sigue concentrando el mayor interés, por su peso en el PMO y por su evolución. Los medicamentos especiales una vez más se colocan por encima del incremento del propio PMO. Algunos medicamentos, tomados individualmente, han superado sobradamente ese porcentaje global de incremento.

Se puede ver en la TABLA N° 2 en la que se analiza actualizado a julio 2025, el peso de los medicamentos en cada grupo de prestaciones del PMO, y su impacto final.
De esa misma tabla surge que los medicamentos en ambulatorio MDA (el 62% que paga el financiador) representan el 8% del costo del PMO global y el 19,3% del gasto en medicamentos del PMO. Los medicamentos especiales más diabetes insulinodependiente el 30% del costo total del PMO y el 69% del gasto en medicamentos del mismo.
Sumando todos los medicamentos (sin considerar lo que paga de su bolsillo el beneficiario en lo ambulatorio, sólo lo que paga el financiador) los medicamentos representan el 43% del costo del PMO.
Según el análisis que hacemos en este trabajo para el 2025, el ingreso per cápita promedio para las diferentes OSN por aportes y contribuciones se ha estimado en $ 54.644,65 (lo que representa el 79% del valor del PMO) debiéndose remarcar que ese número corresponde a lo recaudado en concepto de aportes y contribuciones durante el mes de julio 2025. Ello da como resultado que con estos aportes solo un 21% de las OOSS y EMP (20,5% de los beneficiarios) tienen la posibilidad de cubrir el costo de un PMO sin considerar gastos de administración.
Si incluimos todos los ingresos adicionales provenientes del FSR (subsidios y reintegros) sólo el 23% de las OOSS y EMP (22% de beneficiarios) tienen los fondos suficientes para cubrir el costo de un PMO sin considerar gastos de administración.
Véase como año a año los mecanismos de redistribución impactan menos en la posibilidad de mayor cobertura de OSN. Sólo 6 Obras Sociales y EMP y 200.000 beneficiarios más del sistema acceden a la cobertura del PMO luego de aplicar subsidios y reintegros.

Una referencia especial al análisis del PMO y al sector privado prestador. Si bien, en el análisis desde hace años remarcamos que dicho sector (sobre todo establecimientos de agudos y profesionales) está financiando parte del desfasaje con sus bajos ingresos, en este año debemos señalar un fenómeno muy marcado, que es el traslado de costos del sistema a los beneficiarios, con un gasto cada vez mayor de bolsillo, muy difícilmente medible, pero muy claro a la luz de la generalización de los plus, en consultas y también en muchas prácticas, que se acompaña de la dificultad de acceso a turnos en los tres subsistemas. El que no puede acceder (y no puede pagar extra) pierde la oportunidad en su tratamiento. Los impactos negativos en la calidad de los servicios son muy marcados. Los resultados en la salud poblacional serán patrimonio de análisis epidemiológicos a futuro.