Desde la crisis del Estado de Bienestar se han sucedido, en todos los países de América latina, reformas que han abarcado todas las instituciones de salud mediante crecientes instrumentos de mercado.
Esto introdujo una primera generación de reformas, que afectaron en todos sus segmentos al mercado de la salud.
Hoy el gasto sanitario impone la eficiencia como pre-requisito para alcanzar la equidad.
Hasta el momento hemos introducido “microparches” o avanzado en zig-zag.
De cualquier manera que se lo mire, nuestro sistema sanitario y más allá de sus resultados en términos de salud, no ha logrado superar los aspectos esenciales a los que se orientan las actuales propuestas y objetivos.
Esto significa que una enorme inversión (más del 9 % de nuestro PBI) no ha podido cumplir requisitos básicos, que son los objetivos de un sistema de salud (la tasa de mortalidad materna y otros indicadores “oficiales”, son un claro ejemplo de ello), ya que debería explicitarse el origen y la asignación del gasto sanitario.
Si asumimos que de ese gasto entre el 45 y el 50% (según las estimaciones) proviene del bolsillo de los ciudadanos y que el destino no es el mejor (ya que una buena porción queda en el camino), estamos hablando de nuestra ineficiencia e inequidad.
En este contexto hay dos aspectos que quisiera recalcar: a) hemos sido impermeables a los fuertes cambios exógenos y no ha habido grandes “presiones” y exigencias de la ciudadanía (más bien ésta se ha expresado en una búsqueda a ciegas de la mejor y aceptable forma de resolver sus problemas lo que no quiere decir que en cada caso haya sido la deseable).
Desde ya, que las decisiones incompletas por no saber, por no poder, o por no querer han sido condicionantes de las transformaciones de fondo que vayan más allá de lo retórico.
Estas circunstancias han conducido a escuetas transformaciones del tipo de las “micrometamorfosis” dentro del sistema, sin que fueran conducidos cambios de fondo.
¿Qué es lo que necesitamos? ¿Qué es lo que podemos? ¿Qué es lo que debemos proveer, y a quiénes, y cómo? ¿Quién es el decisor?, pero lamentablemente las medidas adoptadas se han referido casi exclusivamente a la “contención del gasto”, en las variables más sensibles: a) el incremento del gasto privado en relación al gasto público y b) la función de compra de los servicios sanitarios.
Ambos puntos están íntimamente relacionados. Los cambios en salud -más que las buenas expresiones y deseos de los “decisores”- requieren del compromiso de sus recursos humanos, que además son actores importantes cuyo posicionamiento “suma” o “resta” rápidamente, más allá del discurso de “defensa de la salud pública”.
En realidad se trasladó el financiamiento al “gasto directo” (o de bolsillo), teniendo como una de sus causas la compra de servicios sanitarios.
En un mercado “imperfecto” como el de la salud, donde “el que compra no paga (aunque cada vez lo hace en mayor medida), ni elige”, la función de compra de servicios sanitarios adquiere una dimensión prioritaria.
En salud los tres subsistemas coexistentes (público / estatal, de la seguridad social y de los seguros privados) sostienen a su vez formas variadas de contratación de servicios, algunos porque son inherentes a su organización, otros porque se han adecuado a la demandada contención de costos y otros porque les permite maximizar su beneficio.
A su vez los condicionantes introducidos en el mercado de salud referidos a la incorporación de mayores instrumentos de mercado, han conducido nuevas formas de contratación de servicios, así como a la concentración no sólo de población beneficiaria (lo que no resulta un efecto indeseable dada la atomización y fragmentación existente), sino también de muchos que avanzaron en la incorporación de instituciones y servicios, desvirtuando los criterios de diferenciación de financiamiento y provisión.
De cualquier manera la coexistencia de múltiples modalidades, aun con nuevos condimentos de mercado, no modifica sustantivamente la mecánica de la función de compra de servicios sanitarios.
En el caso de la condición de pagos por salarios – como es habitual en las organizaciones de “integración vertical” (lo cual excluye aquellas que han “privatizado” los servicios) promueve en muchos casos conductas oportunistas, tanto porque el salario se percibe en cualquier condición de actividad (algo así como decir “se trabaje o no se trabaje”) resultando muy difícil, por los vericuetos administrativos, promover cambios importantes que eficienticen y mejoren los objetivos institucionales.
En las mencionadas organizaciones de integración vertical -en las que no existe separación de funciones “financiador” / “prestador”- la asignación de incentivos acordes a resultados lo que les proveería una mayor eficiencia y calidad, resulta cuando menos de difícil aplicación por lo que “no es una función de producción incentivada”.
En los modelos de contratación de servicios, la tendencia se orientó a la “transferencia del riesgo”, con el objetivo de previsión del gasto. Aunque en realidad el riesgo jurídico y la responsabilidad final recaen sobre el financiador.
El “pago por prestación” supone también un incentivo perverso, porque induce el consumo.
En estas condiciones los modelos más utilizados, para la compra de servicios para aquellas organizaciones en las que existe separación de funciones de financiamiento y provisión, fueron la “capitación”, la “cartera fija”, y en la seguridad social en muchos casos la “transferencia de las cotizaciones”.
Casi todas las organizaciones de la seguridad social adoptaron estos modelos que sólo contemplaron una visión economicista, con desconocimiento de sus efectos indeseados.
Los pagos por montos fijos - además de permitir como en cualquier sistema de compras, arreglos espurios compartidos entre financiadores y contratantes - otorgaron a estos últimos un manejo discrecional del gasto sanitario, que si bien resultó previsible, generó efectos adversos:
Los contratantes en muchos casos y dada la “asimetría de información” con el beneficiario, también adoptaron conductas oportunistas, (como por ejemplo limitaciones en el acceso, pagos escuetos a los prestadores, etc.), lo que concluyó en una subprestación (o en pérdida de la calidad de los servicios), limitando el acceso a servicios necesarios (en especial programas), a los efectos de maximización de sus beneficios.
En lo referente a la información (tanto sanitaria y epidemiológica, como del real gasto efectivizado), los financiadores quedan atrapados entre los requisitos de los organismos de regulación y control (que como corresponde son cada vez más exigentes) y la información insuficiente, de baja calidad e inoportuna, que le proveen los prestadores (frecuentemente más preocupados en justificar las sumas dinerarias que reciben -lo que les posibilita mayores reclamos- que en proveer información fidedigna).
La situación descripta tiene un triple riesgo: por un lado la constante presión de los contratantes para la obtención de mayores recursos, por otro el soporte que los beneficiarios deben hacer a través de su bolsillo (o gasto directo), una pérdida en la calidad de los servicios (que se traduce en resultados) y finalmente las dificultades en la planificación sanitaria para la atención de la población beneficiaria, ya que sin información epidemiológica de calidad, la misma carece de fundamentación.
Tanto o más grave aún resulta la pérdida de contacto y comunicación del financiador con “su” afiliado/beneficiario, de quien es a su vez el único responsable y encuentra su punto de contacto ante el reclamo, el amparo o la expresión de su demanda insatisfecha.

Desde ya que existen mecanismos de control para reducir los efectos adversos de los pagos por montos fijos, pero ellos son difíciles de implementar y no está en las posibilidades de todos, por lo que en términos generales las consecuencias de subprestación, pérdida de la calidad asistencial e incremento del gasto directo van de la mano.
Esto es decir que del gasto en salud (9% del PBI), esos recursos llegan (escasamente en un 55%), para no satisfacer las necesidades de la gente que además de su salud pone mucho de su bolsillo.
Mientras las alternativas de cubrir la función de compra de servicios en los sistemas sanitarios, queden en mano de los “barones de la salud”, existirán incentivos perversos y finalmente continuaremos siendo ineficientes e inequitativos.
Por otra parte la atomización existente entre los entes financiadores los debilita en los procesos de negociación ante los intermediarios - contratantes, en un tema – como es la contratación de servicios sanitarios – de difícil resolución.
En algún caso las dificultades de negociación han orientado que muchas instituciones de la seguridad social instalen “servicios propios” y aunque no exista relación entre la capacidad instalada – más que la intencionalidad política – y los beneficios sanitarios, pero les permite ofertar servicios de atención a quienes no los tienen por cuenta propia.
Esto mismo es verificable en las organizaciones público / estatales en las que nuevas “inauguraciones” de servicios, equipamiento, camas, instituciones, etc. no son evaluadas en tanto “necesarias en términos sanitarios” y continúan con el ineficiente subsidio a la oferta.
Sin dudas que el tema abordado no agota la complejidad y multiplicidad de problemas que incluye el sistema sanitario.
En la seguridad social la instauración de un sistema de múltiples seguros en competencia, con ausencia de acordes niveles en la capacidad de gestión, promovió que “cada cual oriente su maximización de beneficios, de la forma que fuere, o que supiere”, sin que ello suponga que en cada caso ha sido la mejor.
Pero la existencia de múltiples intereses parece prevalecer sobre las necesidades de la gente.