En los tiempos en que la sustentabilidad de las Obras Sociales y otros entes que interactúan en la Salud Pública (Carlos Vasallo 2020 – SIC) se encuentran complicados, se pone el acento en la importancia a la auditoría médica, (conocida más académicamente como auditoría de los servicios de salud) hecho que toma un valor que reflota su compromiso de antaño. Ese compromiso entre otros, como la Equidad (como la igualdad de los iguales) que creó en muchos se había perdido. Y más aún en estos momentos de pandemia.
El razonamiento del médico derivador/auditor es adecuar los recursos instalados en el Efector (Categoría) a las necesidades de la patología, y otros elementos que configuran el cuadro del paciente a derivar. Es en sí un acto médico (arte y ciencia). Y esto muchas veces lo realiza la auditoría médica que es un proceso interdisciplinario, que permite al cuerpo médico realizar la evaluación del acto médico, con los objetivos de: mejorar la práctica médica, ser un medio de educación continua, y mejorar la calidad de la atención médica.
Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario adecuado. Lograr eficiencia en salud significa, también, alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles, pues el aumento de costos directos reales es un factor preponderante para cualquier Sistema de Salud. En este ámbito, la contratación es un sistema mixto cuya característica es que el riesgo económico se encuentra compartido entre Financiador y Efector, puesto que si las utilizaciones de las prestaciones incluidas fuesen excesivas el costo puede superar el monto de la contratación. En sentido inverso, si las prestaciones fuera de lo convenido fueron excesivas, el monto erogable se encontraría excedido de la previsión presupuestaria.
Además, queda establecida su responsabilidad de emanar medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de atención.
La justicia defiende el derecho individual, pero cuando éste atenta contra el derecho colectivo hay que trabajar con otros parámetros técnicos de justificación de la equidad. Recordemos que la Obras Sociales fueron nacidas de los trabajadores y como ello prima la solidaridad y la Salud Pública sobre la Salud Individual. Esto no justifica que el fin justifica los medios.
La función principal de una Obra Social es resguardar la salud de sus beneficiarios y como garante de esa salud la auditoría médica cumple un papel prioritario. Está orientada a diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración, evaluar la calidad de la atención médica (tanto la aparente como la no aparente) y sus impactos. En ese sentido, esta auditoría deber ser abordada por un equipo de auditores que incluya: equipos multidisciplinarios con un médico capacitado y formado en auditoría de los servicios y sistemas de salud (Rosero – Salazar 2017).
En estos tiempos de pandemia debemos destacar a criterio de este autor las resoluciones 696 del Ministerio de Salud y la 282 de la SSSalud. Nótese que pone en los considerandos “… surge la necesidad de brindar alternativas para garantizar el acceso a las prestaciones que demanden absoluta necesidad, cuya evaluación quedará a cargo de la auditoria médica de los Agentes del Seguro de Salud y Entidades de Medicina Prepaga ...”.
Como corolario la resolución 282 de la SSSalud “…Los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga deberán garantizar que los datos que se recopilen por vía de las plataformas de teleasistencia y/o teleconsulta y el tratamiento que se les dé, con mayor énfasis en el caso de datos sensibles, respete en todo momento lo previsto en la ley N.º 25.326, de Protección de los Datos Personales, y su normativa reglamentaria...”; y al final la propia auditoría sobre el financiador de los organismos referentes de la norma.

(*) Magister en Administración de Servicios y Sistemas de Salud UBA - FSG