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 Opinion

    

Experiencias acerca del precio de los medicamentos

“Largo es el camino de la enseñanza por medio de la teoría, breve y eficaz por medio del ejemplo”.
Séneca

 Por el Prof. Armando Mariano Reale (*)


Los medicamentos como bien social y semipúblico se enfrentan con su manejo comercial en un enorme e imperfecto mercado de comportamiento y características distintas al de otros mercados. En él se desarrollan actividades de compra y venta y de fijación de precios que involucran a médicos, pacientes, financiadores y a una diversidad de intermediarios.
El precio de los medicamentos constituye una de las principales barreras de acceso en términos de suficiencia y oportunidad de la atención médica. Es también un reto a la sostenibilidad financiera del sistema de salud.
En el ambulatorio la distorsión del mercado se manifiesta por los distintos precios para un mismo principio activo, por el crecimiento de los precios promedio, por el sobreconsumo, por la preferencia por las marcas, por el encarecimiento de aquéllos de mayor venta y por el crecimiento de la demanda cada vez que se introduce un producto nuevo o supuestamente innovativo. Como los distintos abordajes al control de precios no es una política que haya interesado a las autoridades sanitarias y económicas, la gestión en una institución no puede esperar a que ello ocurra.
En 1980 el PAMI decidió implementar un Vademécum de uso obligatorio en el I Nivel de Atención, decisión que el personal profesional tomó de manera entusiasta. La Industria reaccionó con una fuerte oposición con distintos argumentos evidenciando su decisión por evitar su aplicación. En la búsqueda de mejores resultados pensé que ambos podían ganar, tomando al Vademécum como instrumento de negociación, en orden de obtener una propuesta superadora. Es así como las cámaras ofrecieron una compensación anual de un porcentaje sobre las ventas totales de medicamentos, lo que reportó un importante recupero del gasto.
Los profesionales consideraron la utilidad del Vademécum y colaboraron en la elaboración de un listado positivo de principios activos según banda terapéutica y otro negativo que incluía productos o presentaciones de escaso o nulo significado terapéutico. Así mismo se establecieron normas para la incorporación de nuevos medicamentos o presentaciones. El cambio de autoridades dio por terminado el convenio.
En 1987 la Subsecretaría de Regulación y Control dependiente del MASyS, tenía un área destinada al control de los precios de las importaciones sanitarias. En medicamentos terminados o semiterminados y drogas se consultaban como referencia a ciudades europeas, entre ellas Milán. Allí comprobé que no eran los precios sino las cantidades solicitadas por los laboratorios lo que crecía, contribuyendo al aumento de los precios. Por otra parte, tal circunstancia también debía tener sus efectos sobre el mercado sin perjuicio de la exportación de divisas. Propuse la regulación de las cantidades en acuerdo a los últimos datos, pero los laboratorios adujeron que eran exigencias de la casa matriz, justificación que satisfizo a la subsecretaría.
En 1990 El PAMI volvió a necesitar la reducción del gasto en los medicamentos ambulatorios. Para desarrollar un programa busqué antecedentes en otros países, especialmente en Alemania, que empezó a utilizar el Precio de Referencia (PR). Definí el concepto como un monto fijo de cobertura económica de un principio activo, expresado en pesos. Como los laboratorios eran (y siguen siendo) los que fijan los PVP era necesario que el método provocara preocupación a los mismos al momento de determinarlos. A tal efecto una ingeniera elaboró un programa de simulación que indicó la necesidad de considerar otras variables en vez del uso de promedios y medianas.
La metodología que se estableció fue la siguiente ya que el caso alemán no resultaba aplicable:
1) Confección del listado de principios activos según bandas terapéuticas con sus correspondientes marcas; 2) Selección de laboratorios con capacidad de presencia en las distintas jurisdicciones; 3) Cálculo del precio de las dosis por vez (en Europa se utiliza el DDH); 4) Determinación del promedio (PL) y el ponderado (PP) según la utilización; 5) Comparación de ambos promedios. Si el PP fuera menor que el PL indica que se utilizaban más los de menor precio. En este caso el PR es el mayor de los precios, siempre que no superaran el 40% del mercado. En su defecto el PR es el siguiente precio. Con ello se esperaba que los Laboratorios se acercaran al PR para mantener o, mejorar sus ventas. Si el PL era mayor que el PP, las ventas se concentraban en los de mayor costo. El PR se estableció tomando el mayor precio del laboratorio que sumados a otros concentraban el 40% del mercado. Así se esperaba que los más caros se acercaran al PR; 6) Cálculo de cada producto según el PR. De este modo se recompone la presentación con el PR, eliminando las diferencias por cantidades; 7) El valor de la cobertura se estableció en pesos para cada principio activo sobre los que se aplicaban los porcentajes de cobertura estableciéndose los valores de acuerdo a las bandas terapéuticas; 8) Los medicamentos con el 100% de cobertura y los biológicos requerían negociación.
El resultado fue exitoso, no sólo por la reducción del gasto sino por la conducta de las Cámaras que trataban de averiguar el PR para fijar sus precios o solicitaban la metodología para instruir a la gerencia de ventas (CAEME de buen comportamiento ético).
En el 2001 las cámaras suspendieron la dispensación de medicamentos en tanto no se actualizará el presupuesto de contratación en función del aumento de precios, reclamando además un monto adeudado en función de la cobertura previa a la suspensión. Los distritos trataban de compensar la situación mediante precarios convenios con farmacias locales que ofrecían descuentos con listados de entre 50 y 100 productos. En esta situación me encomendaron el problema. La estrategia debía identificar los puntos débiles y apoyarse en una amenaza que obligara a la negociación. CAEME proclive a reiniciar el convenio con los medicamentos oncológicos y los del 100% evitó la oferta de la competencia para proveer de manera exclusiva las insulinas. De este modo se separó la negociación con CAEME de la de CILFA y sus respectivos contratos.
Algunos laboratorios disconformes con la administración del contrato ser interesaron en ver la posibilidad de solucionar el problema. Ello permitió organizar el Club de Laboratorios los que firmaron un convenio con el Interventor. Ante esta situación CILFA aceptó mantener el valor del contrato con los precios a la fecha de su firma (1 año). El reconocimiento de la deuda quedó supeditada a las constancias de dispensación de los medicamentos. Pese a una diferencia en el articulado el acuerdo se firmó en el Ministerio de Salud.

 

(*)  Especialista en Salud Pública y Sistemas de Salud - Profesor Emérito de la Universidad ISALUD - Miembro del Grupo PAÍS

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