Los medicamentos como bien social y semipúblico se enfrentan con
su manejo comercial en un enorme e imperfecto mercado de
comportamiento y características distintas al de otros mercados.
En él se desarrollan actividades de compra y venta y de fijación
de precios que involucran a médicos, pacientes, financiadores y
a una diversidad de intermediarios.
El precio de los medicamentos constituye una de las principales
barreras de acceso en términos de suficiencia y oportunidad de
la atención médica. Es también un reto a la sostenibilidad
financiera del sistema de salud.
En el ambulatorio la distorsión del mercado se manifiesta por
los distintos precios para un mismo principio activo, por el
crecimiento de los precios promedio, por el sobreconsumo, por la
preferencia por las marcas, por el encarecimiento de aquéllos de
mayor venta y por el crecimiento de la demanda cada vez que se
introduce un producto nuevo o supuestamente innovativo. Como los
distintos abordajes al control de precios no es una política que
haya interesado a las autoridades sanitarias y económicas, la
gestión en una institución no puede esperar a que ello ocurra.
En 1980 el PAMI decidió implementar un Vademécum de uso
obligatorio en el I Nivel de Atención, decisión que el personal
profesional tomó de manera entusiasta. La Industria reaccionó
con una fuerte oposición con distintos argumentos evidenciando
su decisión por evitar su aplicación. En la búsqueda de mejores
resultados pensé que ambos podían ganar, tomando al Vademécum
como instrumento de negociación, en orden de obtener una
propuesta superadora. Es así como las cámaras ofrecieron una
compensación anual de un porcentaje sobre las ventas totales de
medicamentos, lo que reportó un importante recupero del gasto.
Los profesionales consideraron la utilidad del Vademécum y
colaboraron en la elaboración de un listado positivo de
principios activos según banda terapéutica y otro negativo que
incluía productos o presentaciones de escaso o nulo significado
terapéutico. Así mismo se establecieron normas para la
incorporación de nuevos medicamentos o presentaciones. El cambio
de autoridades dio por terminado el convenio.
En 1987 la Subsecretaría de Regulación y Control dependiente del
MASyS, tenía un área destinada al control de los precios de las
importaciones sanitarias. En medicamentos terminados o
semiterminados y drogas se consultaban como referencia a
ciudades europeas, entre ellas Milán. Allí comprobé que no eran
los precios sino las cantidades solicitadas por los laboratorios
lo que crecía, contribuyendo al aumento de los precios. Por otra
parte, tal circunstancia también debía tener sus efectos sobre
el mercado sin perjuicio de la exportación de divisas. Propuse
la regulación de las cantidades en acuerdo a los últimos datos,
pero los laboratorios adujeron que eran exigencias de la casa
matriz, justificación que satisfizo a la subsecretaría.
En 1990 El PAMI volvió a necesitar la reducción del gasto en los
medicamentos ambulatorios. Para desarrollar un programa busqué
antecedentes en otros países, especialmente en Alemania, que
empezó a utilizar el Precio de Referencia (PR). Definí el
concepto como un monto fijo de cobertura económica de un
principio activo, expresado en pesos. Como los laboratorios eran
(y siguen siendo) los que fijan los PVP era necesario que el
método provocara preocupación a los mismos al momento de
determinarlos. A tal efecto una ingeniera elaboró un programa de
simulación que indicó la necesidad de considerar otras variables
en vez del uso de promedios y medianas.
La metodología que se estableció fue la siguiente ya que el caso
alemán no resultaba aplicable:
1) Confección del listado de principios activos según bandas
terapéuticas con sus correspondientes marcas; 2) Selección de
laboratorios con capacidad de presencia en las distintas
jurisdicciones; 3) Cálculo del precio de las dosis por vez (en
Europa se utiliza el DDH); 4) Determinación del promedio (PL) y
el ponderado (PP) según la utilización; 5) Comparación de ambos
promedios. Si el PP fuera menor que el PL indica que se
utilizaban más los de menor precio. En este caso el PR es el
mayor de los precios, siempre que no superaran el 40% del
mercado. En su defecto el PR es el siguiente precio. Con ello se
esperaba que los Laboratorios se acercaran al PR para mantener
o, mejorar sus ventas. Si el PL era mayor que el PP, las ventas
se concentraban en los de mayor costo. El PR se estableció
tomando el mayor precio del laboratorio que sumados a otros
concentraban el 40% del mercado. Así se esperaba que los más
caros se acercaran al PR; 6) Cálculo de cada producto según el
PR. De este modo se recompone la presentación con el PR,
eliminando las diferencias por cantidades; 7) El valor de la
cobertura se estableció en pesos para cada principio activo
sobre los que se aplicaban los porcentajes de cobertura
estableciéndose los valores de acuerdo a las bandas
terapéuticas; 8) Los medicamentos con el 100% de cobertura y los
biológicos requerían negociación.
El resultado fue exitoso, no sólo por la reducción del gasto
sino por la conducta de las Cámaras que trataban de averiguar el
PR para fijar sus precios o solicitaban la metodología para
instruir a la gerencia de ventas (CAEME de buen comportamiento
ético).
En el 2001 las cámaras suspendieron la dispensación de
medicamentos en tanto no se actualizará el presupuesto de
contratación en función del aumento de precios, reclamando
además un monto adeudado en función de la cobertura previa a la
suspensión. Los distritos trataban de compensar la situación
mediante precarios convenios con farmacias locales que ofrecían
descuentos con listados de entre 50 y 100 productos. En esta
situación me encomendaron el problema. La estrategia debía
identificar los puntos débiles y apoyarse en una amenaza que
obligara a la negociación. CAEME proclive a reiniciar el
convenio con los medicamentos oncológicos y los del 100% evitó
la oferta de la competencia para proveer de manera exclusiva las
insulinas. De este modo se separó la negociación con CAEME de la
de CILFA y sus respectivos contratos.
Algunos laboratorios disconformes con la administración del
contrato ser interesaron en ver la posibilidad de solucionar el
problema. Ello permitió organizar el Club de Laboratorios los
que firmaron un convenio con el Interventor. Ante esta situación
CILFA aceptó mantener el valor del contrato con los precios a la
fecha de su firma (1 año). El reconocimiento de la deuda quedó
supeditada a las constancias de dispensación de los
medicamentos. Pese a una diferencia en el articulado el acuerdo
se firmó en el Ministerio de Salud.
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