La salud vuelve al ruedo de la retórica cada vez que hay procesos electorales, como si eso fuera suficiente para abrir -realmente- un diferente camino destinado a alumbrar una reforma que ponga luz a las penumbras de su crisis eterna.
Dilema que gira sobre sí mismo, tan particular como que lo viene sosteniendo desde hace 28 años una reconocida entidad nacional del sector, cuando allá por 1995 inició su serie de congresos anuales bajo el lema “Salud, Crisis y Reforma”.
Con la realidad vigente que la salud es la misma, la crisis que atraviesa el sistema cada vez es más profunda y la “Reforma” solo un activo que no aparece y ni siquiera se insinúa. Más aún, no sale de debates en cenáculos cerrados, alejados de la opinión de la gente y envueltos solo en la lógica y los intereses de sus participantes.
Han pasado esos 28 años de invitación a elaborar una solución creativa y todo sigue como la primera vez. Sin ideas posibles. Y las que hay, desangeladas. Las pocas que circulan parecen seguir envueltas en el deseo contrafáctico de lo que pudo ser y no fue.
La lírica idea de integrar todo en un sistema a la inglesa (SNIS dixit), cuando la propia Constitución no deja espacio para hacerlo. Porque, primera cuestión para tener en cuenta, una de sus partes -el componente público de la salud-, esta federalizado. Son las provincias las que lo sostienen y garantizan.
Ni siquiera la última reforma constitucional de 1994 lo tuvo entre sus prioridades. Con el agravante que desde 1970 a la fecha, los seguros bismarckianos de salud vienen sosteniendo una fragmentación tan compleja que es difícil explicar cómo aún no han colapsado definitivamente.
Es aquí donde viene la pregunta de rigor ¿Puede pensarse en un cambio lo suficientemente adecuado en el modelo de organización y gestión de un sistema tan intrincado como el de salud, cuando las profundas grietas que separan política, social y económicamente a la sociedad impiden lograr mínimos consensos respecto de: QUE correspondería hacer con un sistema de salud agotado, POR QUE es imprescindible modificarlo, PARA QUE se pretende reordenar un escenario en el cual la gente es solo un espectador de lujo y fundamentalmente COMO es posible transformar la salud en un derecho, o al menos en una igualación de oportunidades?
En el escenario sanitario actual, el Estado -al que se define como “fuerte y rector”- no encuentra el rumbo adecuado para “bajarle línea” a los actores sectoriales, a pesar de disponer de recursos financieros, organizativos y políticos suficientes como para plantear un reordenamiento básico del sistema. Y menos aún para ordenar su juego.
En realidad, su poder ha sufrido tal relativización que, al carecer de letra propia, otros parecen los directores. Y para complejizarlo aún más, hoy no le resultaría sencillo encontrar los consensos políticos necesarios como para pretender una convocatoria a discutir un posible proyecto, de cuyos alcances documentales aún se desconoce origen.
Solo existen expresiones de deseos. ¿No resultaría adecuado entonces escuchar la voz de los ciudadanos, que permita diluir el peso de intereses sectoriales que no son otra cosa que pujas interesadas por el control de lo que va a estar en juego, ni más ni menos que el sistema de salud? Y recién entonces formular las directrices para una reforma.
Cuando hay que modificar algo gigantesco y anquilosado como el sistema de salud, que en su interior se encuentra habitado por oponentes que poseen distintos gradientes de poder, pero unificados resultan más complejos de enfrentar, viene bien citar el libro “David y Goliat” de Malcolm Gladwell.
A lo largo de su lectura, el autor describe lo que ocurre cuando alguien normal se enfrenta a oponentes poderosos de todo tipo. Gladwell intenta sustentar así dos ideas. La primera es que gran parte de lo valioso en el mundo proviene de esa clase de retos y enfrentamientos desiguales. Porque luchar cuando se tiene todo en contra -dice- es lo que genera grandeza y belleza.
La segunda es que, de forma sistemática, se hacen lecturas o interpretaciones erróneas sobre estas situaciones. Se las comprende mal. Los poderosos no son como se los piensa. Las mismas características que parecen dotarlos de fuerza constituyen muchas veces sus puntos débiles.
Y el hecho de ser quien en principio lleva las de perder puede transformar entonces a la gente -el beneficiario- de una manera tal que a menudo no se lo aprecie.
Puede -según palabras del autor- abrir puertas, crear oportunidades, educar e ilustrar para que efectivamente se la es- cuche. Y hacer factible lo que de otra manera sería impensable.
La eterna disyuntiva Estado/Mercado que atravesó por años a la salud ha resultado una falsa dualidad, si no se tiene en cuenta la opinión de los que la padecen. El Mercado no funciona porque tiene múltiples fallas, y el Estado con rasgos paternalistas tiene sus propias fallas y es débil para resolver la crisis del mercado y corregir sus defectos.
Entonces la sociedad, en medio de ambos y estuporosa frente al paso reciente de la pandemia, ha quedado encerrada en el centro de la tormenta perfecta y sin brújula. Va, como la nave, pero desconoce hacia dónde.
Envuelta en el nuevo discurso de la salud, que ha incorporado una epidemia de medicamentalización que todo lo contamina, y una espiral de innovaciones biomédicas que fallan en encontrar un equilibrio entre lo racional, lo ético y lo científico.
La máquina está rota y sus engranajes desarticulados. Cualquier intento de reforma del sistema sanitario requiere entonces un debate profundo. No solamente técnico, sino político y social. Incluyendo al ciudadano común y su opinión. Y lo más importante, procurando articular consensos básicos.
De lo contrario, resultará imposible que pueda constituirse como Política de Estado. Con lo que seguirá corriendo el riesgo de sus parientes lejanos: aquellos viejos proyectos integradores del sistema, alumbrados durante partos complejos y difíciles y más tarde sepultados por defectos de origen y muerte prematura.
Hace ya más de un año, junto con Mario Glanc y bajo el auspicio de FAMSA, quisimos aportar un puñado de ideas al debate de la reforma posible. Sin romper todo. Solo buscando remedios con la premisa de primun non nocere.
Lo llamamos “CAMBIO DE RUMBO”, en un intento de dejar de revolotear endogámicamente sobre los puntos conocidos y los vicios históricos del sistema. Sabiendo que se podrá escribir y describir la mejor Reforma Sanitaria en los papeles, técnicamente hablando. Pero advirtiendo también que si ésta carece de espacio político, su destino estará condicionado a otro fracaso.
Hablamos de un cambio de rumbo que abarque tanto la “ingeniería institucional” -esto es, el diseño de un conjunto de nuevas instituciones y normas que revitalicen y consoliden el marco regulatorio existente hoy en el país- como también encontrar nuevas formas de reorganización de los mercados aseguradores y prestadores. Y escuchar la voz de la gente.
Resulta casi innecesario decir que, sin un importante esfuerzo en este último aspecto, el alto grado de irracionalidad que hoy prevalece, así como la puja distributiva en que está subsumido el sector seguirán alimentando decisiones divorciadas de la ciencia.
Dando por resultado conflictos de interés y prácticas restrictivas diversas que continuarán atentando contra la eficiencia y la efectividad del sistema en su conjunto. Y lo más grave, contra las oportunidades de quienes deben ser sus beneficiarios finales, las personas de carne y hueso.
Creemos haber cumplido un objetivo al adentrarnos en la búsqueda de un punto para conversar acerca de encontrar posibilidades para un nuevo sistema de salud, que de eso se trata. Debatir muchas veces suena a combatir, y en el fragor del combate pueden morir las mejores ideas.
Si no ponemos las cosas en su lugar continuaremos inmersos en esa encrucijada de la cual somos - en mayor o menor medida - también sus protagonistas. Ser funcionario, político o académico en el mundo de la salud de hoy implica -como en el de David y Goliat de Gladwell- reconocer que ocurre cuando alguien normal enfrenta oponentes muy poderosos y existe además un reto descomunal por el cual debe reaccionar.
¿Hay que jugar de acuerdo con las reglas u obedecer a lo que manda el sentido común y la necesidad de las personas? ¿Se debe perseverar o dejar de cejar en el empeño?
Quizás lo adecuado radique en encontrar un más moderno e innovador rol regulador del Estado, de por si agrandado en tamaño, pero desdibujado y debilitado en el tiempo, y transformar- lo en elemento central para avanzar hacia un diferente esquema de funcionamiento del sector salud y de sus actores históricos.
Que procure en forma definitiva compatibilizar intereses y necesidades de la comunidad en su conjunto con los de quienes funcionan como financiadores y prestadores. Algo central de la política pública a resolver en el mediano y largo plazo, pero para lo cual se necesitan más consensos que búsquedas parciales e individuales de salvación.