El permanente debate en salud sobre cobertura y equidad en la Argentina muestra dos facetas, cuya dinámica se establece en torno al nuevo marco contractual entre lo público, lo privado y la sociedad. Por una parte, se trata de “refundar” drásticamente un nuevo modelo de Estado que permita adecuar el gasto público a la racionalidad necesaria de sus políticas sociales. Y por otra, buscar mayor eficiencia de gestión no sólo en los resultados, sino en efectos e impacto. Lo que aún no se ha establecido con precisión en este contexto son los límites entre las demandas de las fuerzas sociales en términos de equidad, y su articulación con el escenario político-económico que plantea el nuevo rol del Estado en relación con el Mercado.
Quienes nos sentimos parte del pensamiento sanitario -en cualquiera de sus ámbitos y actividades- más la propia sociedad deberíamos ser capaces de encontrar un espacio permanente de reflexión respecto de cómo enfrentar la nueva cuestión social en salud frente a los cambiantes escenarios económicos, políticos y sociales que se perfilan como condicionantes de cualquier política al respecto. Sin duda, el proceso de cambio político -ideológico surgido del último proceso electoral no deja de mostrar sorpresas.
Este modelo de libertad de mercado, más allá de pretender alcanzar un necesario equilibrio fiscal en forma permanente que alivie del agobio inflacionario a la población - en especial a los más pobres- y a la vez dinamice el crecimiento económico, también requiere generar alternativas respecto de cómo hacer menos dolorosas sus secuelas inmediatas. Nadie duda que un cambio exige convicción, autoridad y seriedad en el manejo de la “cosa pública”, y el abandono de ciertos vicios y prácticas instalados como “enfermedad de la gestión estatal”. Pero el problema no es ya el por qué ni el para qué, sino el cómo.
La sociedad actual se exhibe cada vez más impaciente, polarizada y heterogénea, descree de la política tradicional y sus representantes y apura la aplicación de soluciones concretas, al menos en el mediano plazo. Frente a los sacrificios que se le piden, al menos reclama transparencia en sus gobernantes. Pero el tiempo pasa, los problemas sociales se acentúan, la marginalidad se potencia y las profundas brechas en la distribución del ingreso se vuelven imposibles de resol- ver sin una readecuación inteligente y oportuna del mercado de trabajo.
Durante décadas, la discusión entre Estado y Mercado ha contaminado todas las relaciones e interpretaciones sociales. Y si la equidad como objetivo ha resultado ser un fundamento básico de la construcción filosófica de los sistemas de salud, no ha escapado a los falsos dilemas ni a sus falsos apóstoles. Equidad se asocia a igualdad, y como tal define los recursos, condiciones y oportunidades para alcanzarla.
En su esencia, no comprende solamente a los pobres, sino que apunta a todas las personas y grupos. Sin perjuicio de lo cual es fundamental fijar prioridades y dirigir acciones hacia los segmentos sociales que más negativamente se ven afectados por la desigualdad de condiciones y de oportunidades. En ese contexto, salud resulta un espejo donde se ven reflejadas las más profundas inequidades.
Repensar el componente social del Estado futuro en el campo sanitario significa buscar nuevos caminos y estrategias para alcanzar un espacio común público-privado que permita asegurar niveles básicos de bienestar e inclusión social. Como acepción simple, señala una igualdad de distribución y por ende de oportunidades. Lo que implica cuestiones básicas de financiación, cobertura, acceso y provisión de servicios de salud adecuados.
Ya hace casi tres décadas, el Premio Nobel Amartya Sen señalaba que “Toda persona debe poseer idénticos derechos básicos, en este caso a la salud integral y no a la mera ausencia de enfermedad. No sólo como herramienta para participar activamente en la sociedad, sino para permitirle definir elecciones como sujeto económico a partir de su propio capital humano, con absoluta libertad...”. ¿No es esto precisamente el verdadero concepto del liberalismo?
Entonces aparecen los interrogantes. La salud ¿Es un derecho que debe garantizar el Estado o asegurarse el propio ciudadano? ¿Es un derecho individual o colectivo? Y como responsabilidad o deber ¿De qué forma debe ser alcanzada? Porque de cómo se apliquen los conceptos, puede darse lugar a un modelo cada vez más sectorizado de salud para pobres y para ricos, donde las variables de ajuste sean el riesgo individual y los ingresos de la población. Un dilema de hierro entre equidad y exclusión.
Se podrían enunciar otros tantos interrogantes e incertidumbres. Uno de ellos es si la salud es una prioridad para la dirigencia política y para la población sana, o bien un problema solo vinculado a la utilidad marginal que significa poder consumir individualmente unidades de salud (llámese atención médica) solamente si se la pierde.
Igualdad de acceso, por ejemplo, no garantiza igualdad de tratamiento para igual necesidad, ya que la primera se corresponde solamente con la oferta en tanto la segunda establece que aquellos que requieren similares pautas de atención sanitaria (demanda) reciban el mismo tratamiento, independientemente de su condición social.
Hay algunas cuestiones de financiamiento en salud que merecen especial atención. El sistema estatal no soporta mucha más presión. Está en un punto de equilibrio sumamente inestable. La crisis fiscal de los Estados provinciales hace que ya no dispongan de la posibilidad de generar más salud con el mismo dinero sino con cada vez menos, por su propio déficit y los problemas de caja. Si el crecimiento no se sostiene, menor la recaudación fiscal.
Pero a pesar de ser un momento difícil para las finanzas públicas, resulta un punto adecuado de inflexión para que el sector público reconvierta su modelo de gestión, desburocratizando y descentralizando su accionar sin que por ello se pierda eficiencia. Y al mismo tiempo, explorando modalidades alternativas de financiamiento a la demanda y de separación entre financiación y provisión.
También derivado de las pérdidas de cobertura, se hace evidente un incremento sostenido del gasto privado o de bolsillo en atención médica, que ha pasado del 35% histórico a casi el 50%. La ecuación equitativa se ha dado vuelta y el gasto se ha transformado en regresivo. Esto provoca fuertes inequidades, ya que es evidente que son los hogares más pobres y las mujeres jefes de hogar quienes proporcionalmente deben destinar mayor porcentaje de sus menguados ingresos al cuidado de la salud.
En la dinámica que han adquirido dentro de la persistente puja distributiva en la que está subsumido el sistema de salud, tanto el Estado como los aseguradores, prestadores, profesionales, la industria sectorial y los propios ciudadanos son visualizados como fuerzas que se desplazan en sentidos divergentes, entre intereses propios y resistencias históricas. No hay una razón integradora que permita alianzas dinámicas para lo que constituye un rompecabezas, conformado por múltiples actores y similar cantidad de lógicas propias a cada uno.
En ese contexto, la suerte individual no está ya ligada a las posibilidades aisladas de controlar su supervivencia según la aptitud que posean, sino a la complejidad de los desarrollos políticos y económicos del propio entorno, a la sazón mucho más veloces. La falta de articulación público/privada ha resultado ser parte de una falla en la cohabitación natural a lo largo del tiempo, con su concreción plagada tanto de avances como de retrocesos, al igual que de acercamientos y divorcios ideológicos alentados por los dogmáticos de siempre. Posiblemente, la cuestión del Estado y Mercado haya contribuido a encerrar dentro de sus márgenes un debate poco sincero, cuando lo público y lo privado en salud no son más que dos caras de una misma moneda.
Quizás sea salud uno de los pocos casos donde pueda armonizarse el interés del Estado con la lógica del Mercado. Pero esto requiere fundamentalmente no sólo redefinir el rol del primero, sino fortalecerlo estructuralmente a fin de que cumpla eficazmente sus funciones y actúe como eslabón central de la regulación y operatividad del sistema en su conjunto. Y tener la misma claridad para aceptar que el espacio público en salud es único, donde conviven lo estatal y lo privado. Al mismo tiempo, transparentar realmente cuales son las causas del desequilibrio del sistema sanitario con menos hipocresía.
No terminamos de abordar seriamente y en profundidad un problema básico de la política sanitaria que surge de porqué y bajo qué formato es necesario lograr en el mediano y largo plazo racionalidad, eficiencia y armonía en la combinación de la enorme disponibilidad de recursos financieros públicos y privados (10% del PBI y uno de los más altos de América Latina) dándoles mejor utilidad. Recién entonces estaríamos en condiciones de resolver en forma efectiva los problemas de cobertura y accesibilidad a los ciudadanos.
Similar a lo que ocurre con el contenido político-ideológico del debate entre lo público y lo privado en salud, los intereses que le dan marco o bien los aspectos más opacos de la gestión del sistema. Eliminar gastos superfluos y mejorar la asignación de los beneficios entre ciudadanos con eficiencia y calidad no significa simplemente ajustar o recortar. Por el contrario, precisa mejor gestión, mayor transparencia y menos conflictos de interés.
Cualquier reforma económica, social o política debe dirigirse fundamentalmente a otorgar beneficios no a los grupos económicos, sino a la sociedad en su conjunto. Es preferible seleccionar buenas y mejores políticas que buenos y mejores métodos administrativos, sin dejar de tener en cuenta sus fines y objetivos.
No basta con reformar el poder del Estado, sino reformar el sistema desde donde éste se ejercita. En ese contexto, diseñar una nueva gestión sanitaria que supere la improvisación no debe descuidar el compromiso con los ciudadanos que ejercieron su voto como un derecho a promover cambios, quienes tendrán mucho por ganar si en la reorganización de tal sistema obtienen no sólo respuesta a sus necesidades, sino también justicia a sus demandas.