La salud vuelve al ruedo de la retórica cada vez que hay
procesos electorales, como si eso fuera suficiente para abrir
-realmente- un diferente camino destinado a alumbrar una reforma
que ponga luz a las penumbras de su crisis eterna.
Dilema que gira sobre sí mismo, tan particular como que lo viene
sosteniendo desde hace 28 años una reconocida entidad nacional
del sector, cuando allá por 1995 inició su serie de congresos
anuales bajo el lema “Salud, Crisis y Reforma”.
Con la realidad vigente que la salud es la misma, la crisis que
atraviesa el sistema cada vez es más profunda y la “Reforma”
solo un activo que no aparece y ni siquiera se insinúa. Más aún,
no sale de debates en cenáculos cerrados, alejados de la opinión
de la gente y envueltos solo en la lógica y los intereses de sus
participantes.
Han pasado esos 28 años de invitación a elaborar una solución
creativa y todo sigue como la primera vez. Sin ideas posibles. Y
las que hay, desangeladas. Las pocas que circulan parecen seguir
envueltas en el deseo contrafáctico de lo que pudo ser y no fue.
La lírica idea de integrar todo en un sistema a la inglesa (SNIS
dixit), cuando la propia Constitución no deja espacio para
hacerlo. Porque, primera cuestión para tener en cuenta, una de
sus partes -el componente público de la salud-, esta
federalizado. Son las provincias las que lo sostienen y
garantizan.
Ni siquiera la última reforma constitucional de 1994 lo tuvo
entre sus prioridades. Con el agravante que desde 1970 a la
fecha, los seguros bismarckianos de salud vienen sosteniendo una
fragmentación tan compleja que es difícil explicar cómo aún no
han colapsado definitivamente.
Es aquí donde viene la pregunta de rigor ¿Puede pensarse en un
cambio lo suficientemente adecuado en el modelo de organización
y gestión de un sistema tan intrincado como el de salud, cuando
las profundas grietas que separan política, social y
económicamente a la sociedad impiden lograr mínimos consensos
respecto de: QUE correspondería hacer con un sistema de salud
agotado, POR QUE es imprescindible modificarlo, PARA QUE se
pretende reordenar un escenario en el cual la gente es solo un
espectador de lujo y fundamentalmente COMO es posible
transformar la salud en un derecho, o al menos en una igualación
de oportunidades?
En el escenario sanitario actual, el Estado -al que se define
como “fuerte y rector”- no encuentra el rumbo adecuado para
“bajarle línea” a los actores sectoriales, a pesar de disponer
de recursos financieros, organizativos y políticos suficientes
como para plantear un reordenamiento básico del sistema. Y menos
aún para ordenar su juego.
En realidad, su poder ha sufrido tal relativización que, al
carecer de letra propia, otros parecen los directores. Y para
complejizarlo aún más, hoy no le resultaría sencillo encontrar
los consensos políticos necesarios como para pretender una
convocatoria a discutir un posible proyecto, de cuyos alcances
documentales aún se desconoce origen.
Solo existen expresiones de deseos. ¿No resultaría adecuado
entonces escuchar la voz de los ciudadanos, que permita diluir
el peso de intereses sectoriales que no son otra cosa que pujas
interesadas por el control de lo que va a estar en juego, ni más
ni menos que el sistema de salud? Y recién entonces formular las
directrices para una reforma.
Cuando hay que modificar algo gigantesco y anquilosado como el
sistema de salud, que en su interior se encuentra habitado por
oponentes que poseen distintos gradientes de poder, pero
unificados resultan más complejos de enfrentar, viene bien citar
el libro “David y Goliat” de Malcolm Gladwell.
A lo largo de su lectura, el autor describe lo que ocurre cuando
alguien normal se enfrenta a oponentes poderosos de todo tipo.
Gladwell intenta sustentar así dos ideas. La primera es que gran
parte de lo valioso en el mundo proviene de esa clase de retos y
enfrentamientos desiguales. Porque luchar cuando se tiene todo
en contra -dice- es lo que genera grandeza y belleza.
La segunda es que, de forma sistemática, se hacen lecturas o
interpretaciones erróneas sobre estas situaciones. Se las
comprende mal. Los poderosos no son como se los piensa. Las
mismas características que parecen dotarlos de fuerza
constituyen muchas veces sus puntos débiles.
Y el hecho de ser quien en principio lleva las de perder puede
transformar entonces a la gente -el beneficiario- de una manera
tal que a menudo no se lo aprecie.
Puede -según palabras del autor- abrir puertas, crear
oportunidades, educar e ilustrar para que efectivamente se la
es- cuche. Y hacer factible lo que de otra manera sería
impensable.
La eterna disyuntiva Estado/Mercado que atravesó por años a la
salud ha resultado una falsa dualidad, si no se tiene en cuenta
la opinión de los que la padecen. El Mercado no funciona porque
tiene múltiples fallas, y el Estado con rasgos paternalistas
tiene sus propias fallas y es débil para resolver la crisis del
mercado y corregir sus defectos.
Entonces la sociedad, en medio de ambos y estuporosa frente al
paso reciente de la pandemia, ha quedado encerrada en el centro
de la tormenta perfecta y sin brújula. Va, como la nave, pero
desconoce hacia dónde.
Envuelta en el nuevo discurso de la salud, que ha incorporado
una epidemia de medicamentalización que todo lo contamina, y una
espiral de innovaciones biomédicas que fallan en encontrar un
equilibrio entre lo racional, lo ético y lo científico.
La máquina está rota y sus engranajes desarticulados. Cualquier
intento de reforma del sistema sanitario requiere entonces un
debate profundo. No solamente técnico, sino político y social.
Incluyendo al ciudadano común y su opinión. Y lo más importante,
procurando articular consensos básicos.
De lo contrario, resultará imposible que pueda constituirse como
Política de Estado. Con lo que seguirá corriendo el riesgo de
sus parientes lejanos: aquellos viejos proyectos integradores
del sistema, alumbrados durante partos complejos y difíciles y
más tarde sepultados por defectos de origen y muerte prematura.
Hace ya más de un año, junto con Mario Glanc y bajo el auspicio
de FAMSA, quisimos aportar un puñado de ideas al debate de la
reforma posible. Sin romper todo. Solo buscando remedios con la
premisa de primun non nocere.
Lo llamamos “CAMBIO DE RUMBO”, en un intento de dejar de
revolotear endogámicamente sobre los puntos conocidos y los
vicios históricos del sistema. Sabiendo que se podrá escribir y
describir la mejor Reforma Sanitaria en los papeles,
técnicamente hablando. Pero advirtiendo también que si ésta
carece de espacio político, su destino estará condicionado a
otro fracaso.
Hablamos de un cambio de rumbo que abarque tanto la “ingeniería
institucional” -esto es, el diseño de un conjunto de nuevas
instituciones y normas que revitalicen y consoliden el marco
regulatorio existente hoy en el país- como también encontrar
nuevas formas de reorganización de los mercados aseguradores y
prestadores. Y escuchar la voz de la gente.
Resulta casi innecesario decir que, sin un importante esfuerzo
en este último aspecto, el alto grado de irracionalidad que hoy
prevalece, así como la puja distributiva en que está subsumido
el sector seguirán alimentando decisiones divorciadas de la
ciencia.
Dando por resultado conflictos de interés y prácticas
restrictivas diversas que continuarán atentando contra la
eficiencia y la efectividad del sistema en su conjunto. Y lo más
grave, contra las oportunidades de quienes deben ser sus
beneficiarios finales, las personas de carne y hueso.
Creemos haber cumplido un objetivo al adentrarnos en la búsqueda
de un punto para conversar acerca de encontrar posibilidades
para un nuevo sistema de salud, que de eso se trata. Debatir
muchas veces suena a combatir, y en el fragor del combate pueden
morir las mejores ideas.
Si no ponemos las cosas en su lugar continuaremos inmersos en
esa encrucijada de la cual somos - en mayor o menor medida -
también sus protagonistas. Ser funcionario, político o académico
en el mundo de la salud de hoy implica -como en el de David y
Goliat de Gladwell- reconocer que ocurre cuando alguien normal
enfrenta oponentes muy poderosos y existe además un reto
descomunal por el cual debe reaccionar.
¿Hay que jugar de acuerdo con las reglas u obedecer a lo que
manda el sentido común y la necesidad de las personas? ¿Se debe
perseverar o dejar de cejar en el empeño?
Quizás lo adecuado radique en encontrar un más moderno e
innovador rol regulador del Estado, de por si agrandado en
tamaño, pero desdibujado y debilitado en el tiempo, y
transformar- lo en elemento central para avanzar hacia un
diferente esquema de funcionamiento del sector salud y de sus
actores históricos.
Que procure en forma definitiva compatibilizar intereses y
necesidades de la comunidad en su conjunto con los de quienes
funcionan como financiadores y prestadores. Algo central de la
política pública a resolver en el mediano y largo plazo, pero
para lo cual se necesitan más consensos que búsquedas parciales
e individuales de salvación.
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