En enero de 1993, el decreto 9/93 impuso la obligación a las obras sociales del Sistema Nacional de Seguro de Salud, de pagar las prestaciones que sus beneficiarios demandasen de los hospitales públicos que cumplieran con la normativa que oportunamente dictase el Poder Ejecutivo Nacional. Más allá de alguna discusión constitucional acerca de la posible doble imposición que existiría entre 1. El pago de tributos que, por lo menos en parte, deben ir canalizados al financiamiento del sistema de salud; y 2. El cobro individual de prestaciones de salud en efectores públicos; esta medida tuvo el fin loable de evitar que el Estado Nacional subsidie, de forma indirecta, a las obras sociales.
Entre los considerandos de esa norma se sostuvo la necesidad de garantizar el financiamiento de esos hospitales públicos.
Pocos meses después del dictado de esa norma, se creó el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión (HPA); también con el objeto de mejorar el financiamiento de los efectores públicos de salud, por vía del decreto 578/93.
Este sistema funcionó hasta octubre de 2000, en que fue sustituido mediante el decreto 939/2000, por el Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, a los efectos de que el Hospital Público pudiera “hacer una asignación más adecuada y un uso más eficiente de sus recursos, destinándolos a las acciones de atención de la salud de primer, segundo y tercer nivel”.
23 años después, el decreto 343/23, creó el “Sistema de Integración y Calidad para Establecimientos Públicos de Salud (SICEPS)”, en reemplazo del Registro Nacional de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (RNHPGD), con los siguientes objetivos:

a. “Promover acciones tendientes a integrar el sistema de salud satisfaciendo las necesidades de la población a partir de los principios de equidad, solidaridad y sustentabilidad.
b. Fomentar una gestión efectiva, eficiente, humanizada para la calidad y seguridad de la atención en los establecimientos públicos de salud.
c. Mejorar los niveles de calidad de atención y acceso efectivo a la atención en salud por parte de la población.
d. Respetar las particularidades regionales y locales de la población y de los Establecimientos Públicos de Salud bajo una concepción federal, que a su vez normalice y desarrolle estrategias y protocolos rectores como línea de base y visión común de gobernanza.
e. Fortalecer los procesos que promueven la motivación y el compromiso de los y las integrantes del equipo de salud.
f. Alinear el efectivo acceso de la población a los efectores sanitarios públicos con incentivos de sustentabilidad de la atención”.

Más adelante en el tiempo, la Res. SSSalud 584/21, aprobó un nuevo procedimiento para el recupero de las prestaciones brindadas por los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada a los beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud mediante Plataforma On-line, con el fin de incorporar “la tecnificación y automatización de sus diversas etapas, lo que a su vez permitirá transparentar y abreviar los tiempos en que los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada perciben los pagos por las prestaciones brindadas a beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud”.
Así, llegamos al dictado del decreto 172/2024, que derogó la Resolución SSSalud 584/21; y, consecuentemente, todo el sistema de gestión de cobro de prestaciones brindadas por los hospitales públicos a los beneficiarios de las obras sociales, sobre la base de los siguientes considerandos:

“Que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, organismo descentralizado en la órbita del MINISTERIO DE SALUD, actúa en aspectos vinculados a la actividad desarrollada por los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, interviniendo en forma disfuncional en el trámite de facturación y pagos de estos, con el consecuente retraso y acumulación de trámites.

Que, por otro lado, se entiende que no se cumplieron eficazmente los objetivos que motivaron el dictado de la Resolución de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD N° 584/21, por la que se aprobó el procedimiento para el recupero de las prestaciones brindadas por los referidos Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, tendiente a facilitar el pago de tales prestaciones.

Que ello dejó en evidencia la ineficiencia y desaprovechamiento de recursos, lo cual amerita la adecuación de la normativa mencionada”.

La eliminación del régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD), sellada por el Decreto 172/2024, no solo desmanteló un sistema que llevaba décadas de aplicación; sino que, ha agravado la situación financiera de numerosos financiadores.
El sistema de descentralización, nacido originalmente en la década del 90 -como vimos-, buscaba que los hospitales públicos fueran unidades de gestión capaces de facturar servicios a las obras sociales cuando atendieran a sus afiliados. El objetivo era claro: evitar que los principales obligados a brindar cobertura médico-prestacional -las obras sociales-, omitieran hacerse cargo del costo del servicio cuando no atendían directamente a sus socios, sin perder la gratuidad para quienes no poseyesen cobertura.
Sin embargo, el Decreto 172/2024 barrió con este esquema. Al eliminar el registro y la normativa que regulaba el recupero de costos bajo estándares nacionales, se viró a una discrecionalidad provincial sin marcos de referencia claros ni comunes. Sin un nomenclador nacional de referencia, cada jurisdicción actúa como un “compartimento estanco”, cobrando valores de modo discrecional por las mismas prestaciones, como si se tratara de “aduanas internas”.
No se trata de añorar ciegamente el pasado y pedir la restitución de un sistema que, sin dudas, tenía falencias que debían ser corregidas. Burocracia en el cobro, demoras en el flujo de fondos hacia el hospital y una gestión a veces politizada. Sin embargo, la solución no era eliminar el sistema, sino evolucionar hacia uno más eficaz.
Sin embargo, en nuestra opinión, la solución no era eliminar el sistema de Hospital Público de Gestión Descentralizada; sino, enderezar sus distorsiones. Siempre es malo, desde el punto de vista lógico, castigar el “uso” por el “abuso”.

Suele afirmarse: “lo anterior no funcionó, dejemos que se pruebe algo nuevo”; o, en sentido contrario, “todo pasado fue mejor”. Estas afirmaciones dogmáticas nublan la posibilidad de razonar que debemos tratar de desarrollar. Estamos convencidos que ninguna de esas afirmaciones extremas es verdadera. Seguramente había cosas que no funcionaban y había que abandonar, otras que modificar y algunas otras que crear. El hecho que, para la población de la República Argentina, en los últimos años, “la salud” no estuviera entre sus 10 prioridades de solución de la política refleja, entre otras cuestiones, que “todo mal” no andaba en esta materia.
Con respecto a este tema particular, consideramos que el anterior sistema de hospitales públicos tenía fallas, pero -reiteramos- habría que modificar sus desvíos; pero no eliminarlo.
Lo más importante es que, a pesar de que uno de los objetivos que tuvo en mira el decreto 172/2024 era eliminar la ineficiencia, el resultado práctico no se traduce en mejores servicios para el beneficiario.
Tanto en los artículos que publicamos en esta revista, como en nuestra vida profesional, intentamos evitar críticas tiradas al vacío; sino aportar ideas superadoras a las situaciones que analizamos.
A continuación, esbozaremos algunas propuestas vinculadas con la instauración de un nuevo sistema de cobro de prestaciones de los hospitales públicos de las prestaciones que le brindan a beneficiarios de obras sociales:

1. Digitalización, cobro automático, con auditorías expeditivas

Un sistema eficaz requiere la interoperabilidad de historias clínicas y la facturación automática. Cuando un paciente con cobertura de obra social ingresa a un hospital público, el sistema debe validar la cobertura y emitir la factura de forma inmediata bajo un Nomenclador Nacional ético y actualizado, con un sistema expeditivo de auditorías.

2. Creación de un nomenclador nacional ético y actualizado, de modo conjunto entre Nación y provincias

En el número 140 de esta revista escribimos una nota acerca de “El régimen de cobro del Hospital Público. El decreto 172/2024 y las facultades de las provincias”. Entre otras cuestiones, allí explicamos que “…la reforma de 1994 introduce como principio inspirador la máxima de fortalecer el federalismo, en cuyo cumplimiento, entre otras medidas, amplia la participación de las provincias a través del ejercicio de facultades concurrentes y compartidas”. Por aplicación de dichas facultades, entendemos que, en el ámbito de funcionamiento del Consejo Federal de Salud (en adelante, COFESA), autoridades de la Nación y de todas las provincias deberían crear un Nomenclador Ético -con métodos periódicos de actualización-, que fijen valores uniformes de las prestaciones, para defender los intereses del Estado Nacional, de las provincias y de los financiadores de la salud, de modo previsible y homogéneo.

3. Uniformidad de métodos de cobro de las prestaciones

En el propio ámbito del COFESA, nos parece oportuno establecer, también de modo uniforme, métodos de cobro de las prestaciones. Por ejemplo, que solo tengan la posibilidad de ser ejecutadas como título ejecutivo, aquellas prestaciones que no puedan ser consultadas previamente con el financiador -emergencias, urgencias, etc.-.

4. Incentivos compartidos

Si bien esta propuesta corresponde a decisiones de las provincias, los recursos obtenidos por la facturación a terceros no deberían desaparecer en las arcas generales del Estado provincial. Deberían quedar en el hospital, pero con un destino específico. Por ejemplo: que un porcentaje sea destinado a la mejora de la infraestructura, otro para equipamiento y un porcentaje directo para el bolsillo del personal de salud, para mejorar su retribución. De hecho, algunas provincias ya adoptaron medidas parecidas a ésta última.

Esta propuesta va en consonancia con un Sistema de Salud más integrado. En efecto, los que tenemos la convicción de que la fragmentación y segmentación del Sistema de Salud atenta contra una cobertura prestacional más eficaz de nuestra población, entendemos que la

desarticulación total del Sistema de Hospital Público de Gestión Descentralizada no favorece su integración.
El hospital público es el corazón del sistema -su “efector natural”-, especialmente en el interior del país donde es, muchas veces, el único efector de alta complejidad.
En síntesis, entendemos que el camino es la profesionalización de la gestión, no el desmantelamiento total del Sistema de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.