Los fenómenos de envejecimiento de la población y peso de las patologías crónicas están llevando rápidamente al sistema público a modificar la geografía de los servicios sanitarios especialmente aquellos de naturaleza territorial.
La orientación hacia el “Homespital” que significa tratar en el territorio las personas afectadas por patologías de alta complejidad y que requiere intensidad de cuidados, implica una nueva articulación de los roles de las estructuras y de las profesiones.
El sistema italiano ha sido por un lado tradicionalmente hospitalocéntrico y considerando las condiciones orográficas del país, una descentralización de las prestaciones resulta particularmente compleja incluso en estos días donde se puede contar con terapias innovadoras e instrumentos digitales.
La diversidad territorial hace que las Regiones y algunas veces las Provincias hayan adoptado o estén adoptando modelos diferentes. Lo que las une es el papel central asignado a las Estructuras de Asistencia Primaria de la Salud (EAPS) que, sin embargo, resultan profundamente diferentes en las estructuras institucionales y organizativas donde han surgido y se han desarrollado.
Esto viene definido de diferente modo según la región de donde se trate: Casa de la Salute, AFT, Presidi Territoriali di Assistenza, Ospedale di Comunita, Centro di Riferimento Territoriale (CRT), Punto Unico di Accesso (PUA) y otros.
El documento que mayoritariamente está influenciando la redefinición del Servicio Sanitario Territorial Italiano es el Plan Nacional de Cronicidad (PNC) con sus articulaciones regionales.
Discutido y aprobado por la Conferencia Estado-Regiones (una especie de Consejo Federal de Salud, pero con decisiones ejecutivas) en septiembre 2016 tiene el objetivo de proveer líneas de dirección para la gestión integrada de los pacientes crónicos y frágiles.
El PNC se propone superar las dificultades sanitarias y administrativas en: la operatoria de los programas de gestión integrada; la carencia de sistematicidad en la gestión de los pacientes; la escasa cultura de la integración y la comunicación entre los profesionales sanitarios; y la dificultad para encontrar datos clínicos con los que monitorear la ruta de atención de pacientes crónicos y frágiles.

Los principios guía del PNC son:

•  La superación de la fragmentación de la asistencia en el territorio.

• El desarrollo de un modelo de gestión proactivo orientado a la medicina de iniciativa.

• El empoderamiento responsable de los pacientes, elemento guía y que activa la ruta.

• El desarrollo de un sistema integrado de asistencia que permita continuidad entre asistencia hospitalaria, territorial y domiciliaria.

• La garantía de equidad de asistencia en todo el territorio, según una lógica de uniformidad asistencial.

• La optimización de los recursos invertidos en la gestión del enfermo crónico.

Si bien fue aprobado y compartido por todas las Regiones en septiembre 2016 el estado actual del cambio de orden y mutación por parte de las realidades particulares evidencia una situación de heterogeneidad. Existen en efecto Regiones en las cuales se ha dado una plena mutación e implementación mientras que otras se activaron para el cambio de orden de las indicaciones y finalmente otras Regiones que no han recibido el plan con los documentos específicos de programación que requiere.
Los elementos que comparten los diferentes documentos de adecuación son los siguientes:

1.- El paciente crónico se sitúa en el centro de una red multidisciplinaria coordinada por un único sujeto. El coordinador de la red es el sujeto que toma a su cargo el paciente y lleva a cabo actividad de prevención secundaria, terciaria medicina predictiva, medicina de iniciativa y tratamiento. La atención al paciente es llevada a cabo por organizaciones y no por profesionales específicos. El médico de medicina general (MMG) está involucrado, pero no es protagonista.
2.- Está previsto un rol central para las Estructuras de Asistencia Primaria bajo las diversas formas que existen (Casa della Salute, AFT, Presidi Territoriali di Assistenza, Ospedale di Comunita, Centri di Riferimento Territoriali (CRT) Punto Unico di Accesso (PUA) que vendrán potenciadas en términos numéricos y funcionales.
3.- El camino terapéutico y personalizado, integra prestaciones diagnósticas, especialistas y socio sanitarias (comprendidas Asistencia domiciliaria integrada) y viene resumida en un instrumento de síntesis clínica-organizativa. El camino esta sintetizado en específicos Planes de Asistencia Individual (PAI). Los objetivos principales del PAI son: adecuación, cumplimiento, adherencia terapéutica, y persistencia.
4.- Están previstos instrumentos orientados al empoderamiento del paciente crónico y frágil basado a menudo sobre tecnologías digitales.
5.- Los modelos regionales prevén principios e instrumentos de monitoreo rígidos.
6.- Está previsto espacio y autonomía organizativa de las Azienda Sanitaria Locale.
7.- La atención al paciente es llevada a cabo por organizaciones y no por profesionales específicos.

Estamos asistiendo a un cambio de modelo que avanza a diferentes ritmos según la Región Italiana donde le toque actuar. El desafío será mantener cierta armonía en esta transformación que evite un agrava- miento de las inequidades en el acceso y los resultados. El dilema de la autonomía e innovación enfrentado a la centralización y burocracia requiere monitorear las velocidades e intensidad de los cambios para adecuarse a la nueva demanda necesidad que surge en toda la geografía del país desde el norte hasta el sur