La Argentina destina el 9,4% de su PBI al gasto total en salud. (Ministerio de Salud 2022). Dentro de ese 9,4%, sólo el 2,7 se sufraga con recursos provenientes de impuestos. El 0,5% a través del Ministerio de Salud, el 1,8% a través de las provincias y el 0,4% los municipios (Ibíd). Si bien el gasto total es de los más elevados de la región, el gasto público, entendido como proveniente de rentas generales, y excluyendo a Haití y a un par de pequeños estados insulares caribeños, es el más bajo de la Región. En toda América somos el país que menos gasta en salud a partir de recursos provenientes del bolsillo de sus ciudadanos. Aunque tal subfinanciamiento se compensa con aportes provenientes de otras fuentes (contributivos y bolsillo), organismos internacionales sitúan en un 6% del PBI el piso mínimo de gasto público para financiamiento de su sistema de salud (OPS-OMS). Provincias y municipios se encuentran limitados a las restricciones de su capacidad recaudatoria, su equilibrio fiscal, las cuotas de coparticipación, y el financiamiento complementario que puedan ofrecer algunos programas de carácter nacional. Por su parte, la seguridad social provincial, exhibe porcentajes de aporte, modelos de atención y resultados variables según cada jurisdicción, en un entramado de manifiesta porosidad entre ambos niveles, el contributivo y el que no lo es.
En la medida que esta estructura de financiamiento permanece inalterada en su peso subsectorial desde hace décadas, y que las restricciones fiscales a las que el país inevitablemente deberá hacer frente en un presente inmediato y en un futuro mediano, parece evidente que el modelo de cobertura pública en salud encontró desde el financiamiento, esperablemente su piso, pero también probablemente su techo, quedando para cada provincia un modelo de gestión y de provisión de servicios en el que es posible la innovación, pero donde el encorsetamiento proviene desde los recursos. Esta situación, cristalizada, admite el arbitraje de partidas discrecionales, lo cual comienza a inscribir una impronta: es el poder del Estado Nacional y no las variables sanitarias, epidemiológicas o sociales quien da en definitiva apoyo, sustento y auxilio al sistema provincial a partir de los diferentes mecanismos a los que puede echar mano para ello. Mientras el ajuste se profundiza a partir de la pauperización del recurso humano -el equipo de salud-, y el alargamiento de las listas de espera, a pesar de la autonomía y heterogeneidad provincial, no es la rectoría en salud la que define la sustentabilidad y el modelo, sino la capacidad coercitiva del poder político.
En un contexto de transformación demográfica y epidemiológica, el desfinanciamiento del modelo de la seguridad social se agrava con la progresiva desaparición de los supuestos que dieron origen al modelo contributivo (ocupación plena, formalidad, baja morosidad, suficiencia de aportes, relativamente más bajos costos prestacionales, etc.). Pero ese panorama mundial se conjuga en nuestro país con un subsector fragmentado en alrededor de 280 entidades, de las cuales sólo un 25% recauda recursos suficientes para financiar el programa prestacional al que están obligadas (Prosanity - IPEGSA 2022). Un subsistema que casi durante tres décadas drenó sus beneficiarios más protegidos sanitaria y financieramente hacia el sector privado generando un patrón híbrido de asociación y financiamiento público con provisión privada. Un modelo de Obras Sociales que al final de la trayectoria activa de sus beneficiarios los deriva a un aseguramiento carente de sustento actuarial que, por otra parte, no actúa como modulador de precios a partir de su capacidad de compra, sino que por el contrario se vale de su fuerza negociadora en detrimento del resto del sistema. Un sub- sector, finalmente, que permanece cristalizado desde 1971 sin haber incorporado otras transformaciones que las reformas parciales de los 90, sino que, por el contrario, fue adecuando sus usos y costumbres a los intereses corporativos de aquel que mejor pudiera usufructuarlos en cada momento.
Actualmente, en situación de desfinanciamiento estructural a partir de un claro desbalance entre ingresos y egresos, agotado y deficitario el Fondo Solidario de Redistribución depende para su subsistencia de las transferencias discrecionales que el Tesoro nacional pueda trasladar. De hecho, el presupuesto 2023 incluye una línea específica a tal efecto. Y una vez más se verifica la misma traza: un subsector basado la coexistencia de instituciones mayormente inviables, que proveen servicios de calidad desigual a beneficiarios segmentados según capacidad de aporte, y que dependen del arbitrio del Estado Nacional para sostenerse en actividad. En ese contexto, no es la racionalidad sanitaria, no es el propósito de acceder a un modelo de justicia y equidad lo que el Estado garantiza, sino la mera subsistencia a través del recurso discrecionalmente provisto.
Nuevamente: No es la irrenunciable potestad regulatoria de la autoridad sanitaria la que prevalece. Es la fuerza coercitiva del poder político.
El punto de confluencia con el sector privado llegó hace pocos días. Los DNU publicados en la primer semana de noviembre modificarían -en caso de ser ratificados por el Congreso- el marco regulatorio de la medicina prepaga generando (DNU742/22) una Comisión con el fin de analizar la factibilidad de encuadrar a las EMP dentro de la actividad aseguradora (Ley 20.091), particularmente en lo que hace a la solvencia técnica de las entidades concurrentes, e introduciendo a través del Dto. 743/22 durante 18 meses el tope de incrementos en sus cuotas a un 90% del índice RIPTE del mes precedente para beneficiarios voluntarios o procedentes de la seguridad social cuyos ingresos no superen los seis salarios mínimos vitales y móviles, con prescindencia de la efectiva modificación de sus costos empresariales, ausencia de posible incremento de cobertura y por fuera de todo cálculo actuarial, en contradicción con el art. 17 de la Ley 26.682. Introduce -por otro lado- la obligatoriedad de ofrecer planes asistenciales idénticos a los existentes, pero con un 25% de deducción en su precio e introducción de copagos como -supuestamente- mecanismo de compensación y contención de gasto.
Independientemente de lo mucho que el tema ya había sido impulsado en los ’90, asimilar la actividad de Medicina Prepaga a la aseguradora, tal abre la puerta a un amplio abanico en el que se incluyen, entre otras, la posibilidad de transformarlas en empresas de aseguramiento por contra prestación dineraria frente a “siniestros” de salud, y/o de modificar la obligatoriedad de cobertura integral flexibilizando la misma. Un modelo de HMO’s en el que el riesgo siniestral, recaiga en el asegurado, a menos que su capacidad económica fuera tal que estuviera en condiciones de pagar la prima de un seguro integral. A su vez, la obligada oferta de planes idénticos al preexistente pero cofinanciados en el momento de provisión de los servicios, en la medida que el valor de la cuota no debe exceder al 75% del valor actualizado a diciembre/22, el copago necesariamente deberá ser muy alto. La introducción de ese copago en los niveles asistenciales I y II hace caer el costo directo de la prestación sobre el bolsillo del enfermo en el momento preciso en que hace utilización de los servicios. A mayor enfermedad, mayor pago. A mayor vulnerabilidad, mayor discapacidad laboral, mayor sufrimiento, mayor pago. Se castiga a los más enfermos para lograr una baja en la cuota de los más sanos, y mejorar la rentabilidad empresarial. Ningún “neoliberal” se atrevió a tanto.
Más allá de las dificultades operativas obvias que la cuestión plantea, la introducción de este modelo configuraría un escenario de alta concentración de oferta, en el que los grandes actores del sector, particularmente quienes puedan hacer confluir la medicina prepaga tradicional con la actividad aseguradora serán los grandes ganadores. En la vereda de enfrente, aquellas de menor peso económico y/o menor cartera serán principales perjudicados. Entidades sin fines de lucro, como las del amplio Mutualismo en Salud, que por definición no cuentan con un capital que sustente la solvencia técnica probablemente solicitada, pasarían ser actores marginales sujetos a la resolución de un oxímoron: Por imperio de la ley 26.682 forman parte del universo de la Medicina Prepaga. Por manda del Dto. 743 no lo estarían.
En ese entorno, es altamente probable que se generen mayores niveles de desfinanciamiento, caída de oferta, menoscabo de calidad y por supuesto sustentabilidad. Pero por encima de todo, deterioro del acceso, la equidad y la justicia del modelo.
Queda entonces perfilado el modelo “integrado”: El sector público y el de la seguridad social sujetos a la decisión y arbitrio del poder político, con prescindencia de los aspectos decisorios en materia de regulación sanitaria, igualación de derechos, calidad de servicios y cuenta de resultados, y el sector privado, con las mismas omisiones, pero relegado en su cobertura integral sólo a un cada vez más reducido núcleo de beneficiarios con capacidad de pago suficiente, y sujeto al financiamiento que finalmente, se conceda a partir de negociaciones extra sectoriales pautadas, aprobadas y publicadas por... el poder político.
La reforma en curso en la Argentina ha abandonado toda pretensión de apoyar la rectoría del sistema a través de su autoridad regulatoria. Camina por el sendero de concentrar toda decisión sobre el financiamiento en el poder omnímodo del Estado, y se aparta de toda consideración vinculada con la equidad transversal, la calidad asistencial y el derecho a la salud. Más allá de la retórica confusa, efectivamente sí, estamos caminando hacia un sistema de salud integrado, en el que el Estado haya recuperado su poder de rectoría. Sólo que se está haciendo sin metas sanitarias, sin criterios de justicia, sin valores explícitos y consensuados por la sociedad en su conjunto. Más que fortaleciendo la salud desde la rectoría del sistema, instrumentando el sistema para que el Estado se apropie de éste, desde la retórica vacía de una reforma sanitaria silente.
Y de la peor manera.