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 Opinion

    
El trabajo en equipo, el vínculo con la calidad de las prestaciones y la seguridad de pacientes
Por el Prof. Dr. Carlos Alberto Díaz (*)


Importancia y determinantes del trabajo en equipo:

Esta hipótesis de trabajo implica relacionar los enfoques prevalecientes del trabajo asistencial, en equipo dentro de los servicios y entre los mismos, con relación a la calidad, el desempeño y la seguridad de los pacientes.
Entre otras razones esto podría vincularse con la disminución en la variabilidad del proceso, mejorar el desempeño, la vigilancia, control de los desvíos, y coordinación de los equipos asistenciales, de cuidado, de logística y de provisión de información.
Una de las definiciones predominantes de un equipo es “un conjunto de dos o más individuos que interactúan de manera adaptativa, interdependiente y dinámicamente hacia un objetivo común y valorado” (Salas et al. 2000). Manser (2009) destaca además aspectos que son especialmente relevantes para la atención médica, entre ellos las competencias específicas de la tarea y los roles de trabajo especializados mientras se utilizan recursos compartidos.
La importancia del trabajo en equipo radica en la interacción entre los distintos colectivos organizacionales, colaboración entre compañeros, cooperación entre las actividades concurrentes y consecutivas, complementación de los esfuerzos, continuidad en los cuidados, respetar los controles de seguridad, una mirada integral del paciente desde todos los aspectos que conformarán el valor de las prestaciones, basados en el conocimiento de la persona enferma, en el control y en las transiciones de cuidado dentro del hospital, en el seguimiento longitudinal, en evitar la progresión de los daños sobre los sistemas de las enfermedades crónicas, con una mirada holística e integral, rompiendo con los paradigmas tecnocráticos y permitir una vida más saludable.
Los determinantes del trabajo en equipo son los conocimientos, habilidades y actitudes, los equipos de trabajo se pueden dividir entre los que se enfocan a población de pacientes, un tipo de enfermedad, un entorno de atención.
La tarea en equipo genera solidaridad, suma de voluntades, genera pertenencias, inteligencias, conocimientos, controles cruzados, donde se introduce una actuación acorde a los que el paciente necesita, evitar eventos adversos, disminución de los errores de medicamentos, en la cirugía, en la emergencia, en cuanto a su estilo de vida, dieta, ejercicio mejora de su estabilidad corporal, de escuchar sus opiniones, que quiere en relación a su tratamiento y su futuro y no proceder medicalizando la vida de las personas, ofrecerle opciones para que coproduzca mediante toma de decisiones en las cuales el pacientes se sienta contenido, sepa, que es lo que eligió y por ello aumente la adhesión al plan de tratamiento, más adaptado a su vida, incorporar las evidencia científicas, el choosing wisely, prescribir racionalmente, impulsar los registros electrónicos, las alertas, los incentivos para que las personas se autocontrolen, se inmunicen, sigan las pautas de tratamiento y comprendan la importancia de tener una relación cercana con el sistema de salud, y saber este que no tiene que ser un seguro de enfermedad para internación sino un servicio que mejore la calidad de vida de los pacientes.
El trabajo en equipo requiere algo más que habilidades de comunicación, coordinación o incluso objetivos mutuos. Como principio rector, el trabajo en equipo efectivo requiere una mentalidad de colaboración que reconozca el valor inherente del modelo de equipo y el compromiso de construir relaciones efectivas.
Adoptar una mentalidad colaborativa conduce a un mayor respeto por nuestros compañeros de trabajo y sus contribuciones únicas a la atención del paciente. Además, esta mentalidad hace que seamos más conscientes de cómo nuestras acciones afectan a las de nuestros compañeros de equipo y, en última instancia, influye en los resultados clínicos.
Con una mentalidad colaborativa, los equipos se convierten en oportunidades naturales para la integración, la innovación y la mejora de la calidad. Sin embargo, cuando el trabajo en equipo no es un valor central, hacemos los movimientos, pero carecemos de la convicción subyacente necesaria para una colaboración efectiva.
Existen equipos que se consolidan en hospitales bien organizados en la emergencia, equipos quirúrgicos, los equipos de respuesta rápida, cuidados paliativos, tratamiento de pacientes con cáncer, en traumatología, tratamiento enfermedades crónicas, equipos de trasplante, en cuidado progresivo, con un care team circular, etc. Emergencias médicas prehospitalarias. Hay que consolidarlos para que sean de mayor calidad, asegurar su conformación, que conozcan las normas y fundamentalmente que respondan a los clientes internos, sin discusiones, como ocurre habitualmente.
Se verifican en la evidencia publicada en relación con el aumento de la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la incorporación a la relación de agencia de equipos de salud como dispositivos de gestión de pacientes, especialmente aquellos que tienen patologías crónicas o enfermedades complejas, o polipatología o multimorbilidad, con la diferencia en el predominio de diversas alteraciones.

Evidencias: (1) (2)

El análisis de la importancia del trabajo en equipo se ha centrado en tres dominios:

(a) La calidad (es decir, el grado en que los pacientes reciben un tratamiento consistente con las pautas actuales y el conocimiento profesional) y la seguridad (es decir, el riesgo de daño prevenible para el paciente) de la atención.

(b) El cuidado del paciente. Experiencia (es decir, resultados autoinformados).

(c) Resultados clínicos del paciente.
Pasaré revista a los tres. Basados en las fallas de comunicación, en las transiciones de cuidado, en la sobrecarga de trabajo, en el clima, en los malos tratos y la forma de aprendizaje, entre ellos a través del debriefing.

Diez estudios publicados entre 2002 y 2012 demostraron que las intervenciones de capacitación en equipo resultaron en una mejora significativa en los resultados de los pacientes, que incluyeron morbilidad y mortalidad. Los metanálisis publicados en 2008 y 2015 propusieron que los procesos efectivos del equipo tienen un impacto medio a grande en el rendimiento clínico.
Cuando el personal está bien respaldado por su equipo, experimentan una reducción en los impactos negativos de los desafíos cotidianos de proporcionar atención al paciente. A su vez, un fuerte apoyo de los compañeros de trabajo y un buen clima de equipo están vinculados a experiencias favorables informadas por los pacientes.
Las fallas en la comunicación son tanto una causa independiente de daño prevenible al paciente como un factor transversal que contribuye a otros daños.
Las transiciones de la atención (es decir, entre las áreas de atención o los cambios de turno) en los entornos de cuidados intensivos son las principales oportunidades para las fallas de comunicación que causan daño directo al paciente. Son interacciones de alto riesgo en las que la información crítica sobre el estado del paciente y el plan de atención puede ser mal comunicada, lo que lleva a retrasos en el tratamiento o terapias inapropiadas. Estas transiciones están asociadas con aproximadamente el 28 % de los eventos adversos quirúrgicos (Gawande, Zinner, Studdert y Brennan, 2003).
Además, las interacciones de los miembros del equipo de atención contribuyen a daños clínicos específicos. La comunicación deficiente del nombre del medicamento, la dosis, la vía de administración y el momento de la administración entre médicos, farmacéuticos, enfermeras y pacientes puede provocar errores de medicación (Keers, Williams, Cooke y Ashcroft, 2013).
La jerarquía (p. ej., entre roles profesionales y sobre la tenencia ocupacional) puede inhibir la comunicación asertiva necesaria para la recuperación efectiva del error (Sutcliffe, Newton y Rosenthal, 2004), como la violación de protocolos de tratamiento basados en evidencia.
Los equipos efectivos no sólo protegen a los pacientes de los riesgos y mejoran los resultados, sino que también crean un lugar de trabajo más positivo, atractivo y resistente. Los hospitales en los que el personal informa niveles más altos de trabajo en equipo (es decir, funciones claras y gestión consciente de las interdependencias) tienen tasas más bajas de lesiones y enfermedades en el lugar de trabajo, experiencias de acoso y violencia en el lugar de trabajo, así como niveles más bajos de intención del personal de abandonar la organización (Lyubovnikova et al., 2015).
El clima de trabajo en equipo de una unidad de trabajo está altamente relacionado con el nivel de compromiso que el personal siente en su trabajo, de modo que las unidades con un alto clima de trabajo en equipo también tienen personal con un fuerte compromiso y sentido de propiedad sobre sus responsabilidades laborales (Daugherty Biddison, Paine, Murakami, Herzke y Weaver, 2015).
La calidad del trabajo en equipo también está inversamente relacionada con el nivel de agotamiento experimentado por el personal (Bowers, Nijman, Simpson y Jones, 2011).
Los pacientes que reciben atención de equipos con niveles más altos de claridad de roles, confianza mutua e intercambio de información de calidad experimentan niveles más bajos de dolor posoperatorio, mayor funcionamiento posoperatorio y estadías más cortas (Gittell et al., 2000).
Una encuesta a gran escala realizada por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido reveló que el grado en que los trabajadores de la salud informaron que realizaban su trabajo en equipos efectivos se asoció con una variedad de resultados de los pacientes, incluidas las tasas de errores y la mortalidad de los pacientes (Lyubovnikova, West, Dawson, y Carretero, 2015).
Se han establecido asociaciones positivas entre la calidad del trabajo en equipo en los centros de hospitalización y la satisfacción autoinformada de los pacientes con su atención (Lyu, Wick, Housman, Freischlag y Makary, 2013), siendo más los pacientes que reciben atención de equipos de mayor rendimiento.
Los estudios observacionales en los servicios quirúrgicos indican que aproximadamente el 30% de las interacciones del equipo incluyen algún tipo de falla en la comunicación (Lingard et al. 2004) y que los pacientes que reciben atención con un trabajo en equipo deficiente tienen casi cinco veces más probabilidades de experimentar complicaciones o muerte (odds ratio = 4,82, intervalo de confianza del 95% [IC] [1,30, 17,87]); Mazzoco et al., 2009).
Un gran estudio australiano encontró que las muertes prevenibles de pacientes tenían el doble de probabilidades de ser causadas por una falla de comunicación que por un error de competencia técnica (Wilson et al., 1995).
El personal nuevo debe comprender las normas que rodean las herramientas y estrategias del equipo. Esto incluye cursos de actualización periódicos para todo el personal, ya que las habilidades relacionadas con el trabajo en equipo pueden decaer (Arthur, Day, Bennett y Portrey, 2013).
Se ha demostrado que vincular las prácticas de trabajo en equipo con los requisitos reglamentarios y las políticas mejora el sostenimiento (Armour Forse, Bramble y McQuillan, 2011).
La capacitación del equipo puede mejorar el desempeño, pero se mantiene en el tiempo a través de los esfuerzos para garantizar la competencia continua.
El debriefing brinda una valiosa oportunidad de aprendizaje para que los equipos discutan su desempeño con la expectativa de mejorar durante el próximo período de desempeño. Las sesiones informativas y debriefing se han implementado ampliamente en cirugía, pero es más probable que los equipos quirúrgicos con participación de liderazgo y apoyo visible mantengan la práctica a lo largo del tiempo (Paull et al., 2009).
Las sesiones informativas estructuradas y los debriefings son una estrategia de equipo eficaz, pero, como todas las demás intervenciones, requieren un fuerte liderazgo para obtener sus beneficios. Una vez implementadas, es posible una amplia variación en la participación consciente del personal en el uso de herramientas de comunicación estructurada (Johnston et al., 2014).
En todas las organizaciones, la cantidad de mejora en los resultados de los pacientes lograda mediante la introducción de herramientas de comunicación estructurada se ve significativamente moderada por la cultura preexistente de la organización, de modo que la organización con una cultura de seguridad alta ve grandes beneficios y las que tienen una cultura de seguridad baja ven poco o ningún beneficio (Haynes et al., 2011).
La cultura de seguridad (es decir, el grado en que se priorizan las preocupaciones de seguridad en relación con otros objetivos) está muy influenciada por el liderazgo (Ruchlin, Dubbs y Callahan, 2004) y es fundamental para evitar la percepción de las herramientas de comunicación estructurada como tareas administrativas de poco valor (Catchpole & Russ, 2015).
Las herramientas de mejora del equipo de atención médica se pueden clasificar como listas de verificación, hojas de objetivos y análisis de casos. Su propósito es mejorar la comunicación al hacer explícitos los procesos del equipo, las metas y la discusión de casos (Buljac-Samardzic et al., 2010).
Por ejemplo, los protocolos de transferencia estandarizados son un tipo de interacción de equipo estructurado (es decir, una lista de verificación) que se utiliza para superar la pérdida de información que ocurre entre las transiciones de atención. Estos protocolos fomentan un mayor intercambio de información y mejoran los resultados de pacientes, proveedores y organizaciones (Keebler et al., 2016).
El entrenamiento de los equipos es definido como una estrategia de aprendizaje que comprende un conjunto de herramientas y métodos que los alumnos utilizan para adquirir sistemáticamente KSA de trabajo en equipo (Hughes et al., 2016), (Salas, Diaz Granados, et al., 2008); la capacitación en equipo es una intervención ampliamente implementada y bien documentada para desarrollar las competencias del equipo de atención médica (Buljac-Samardzic, Dekker-van Doorn, van Wijngaarden y van Wijk, 2010 ; Weaver, Dy y Rosen, 2014).

Conclusión

Los equipos en el entorno agudo tienen el potencial de mejorar los resultados y la experiencia del paciente, apoyar el bienestar de la fuerza laboral de atención médica y aumentar la moral entre los médicos. Si bien la estructura exacta del equipo variará de confianza a momentos, de hospital a hospital e incluso de sala a sala, los equipos médicos pueden unirse a través de sus principios compartidos, objetivos comunes y líneas claras de responsabilidad.
En sistemas sanitarios cada vez más complejos, la inversión en trabajo en equipo debe ser priorizada por los profesionales sanitarios y las organizaciones en las que trabajan. Se puede encontrar más información sobre el trabajo en equipo en los recursos adjuntos sobre cultura, comunicación y desarrollo de equipos.
Todos los profesionales de la salud deben ser conscientes de los beneficios del trabajo en equipo efectivo (es decir, el aumento del rendimiento, la productividad, la satisfacción del paciente, los resultados clínicos y la moral del personal). Debe haber un mayor enfoque en los entornos clínicos en el establecimiento de objetivos.
Los objetivos deben acordarse en todas las reuniones del equipo, incluidas las entregas de turnos.
Los equipos deben ser proactivos en la formulación de objetivos en torno al rendimiento personal, el desarrollo del equipo y las actividades educativas.
Los roles y responsabilidades deben indicarse explícitamente al comienzo de todas las actividades del equipo. No debe haber una dependencia de la jerarquía, en el equipo se genera horizontalidad y el statu quo para identificar estas responsabilidades.

Referencias:
1) Rosen, M. A., Diaz Granados, D., Dietz, A. S., Benishek, L. E., Thompson, D., Pronovost, P. J., & Weaver, S. J. (2018). Teamwork in healthcare: Key discoveries enabling safer, high-quality care. The American psychologist, 73 (4), 433 –450. https://doi.org/10.1037/amp0000298
2) Qiao Hu, Maureen F. Dollard, Toon W. Taris, (2022) Organizational context matters: Psychosocial safety climate as a precursor to team and individual motivational functioning, Safety Science, Volume 145, 2022, 105524, ISSN 0925-7535, https://doi.org/10.1016/j.ssci.2021.105524.


 

(*)   Director de la Especialización de Economía y gestión. Universidad ISALUD.

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