El reciente resultado de las PASO abrió un debate que hace 20 años estaba clausurado por vocación y decisión de las mayorías políticas que gobernaron durante estos períodos. Ese debate tiene que ver con el rol del Estado, donde poner las prioridades y los subsidios, la eficiencia y eficacia del accionar estatal, hasta donde expandir o contraer el Estado en su accionar, la importancia de evaluar los programas y las intervenciones públicas y la gestión de los recursos humanos. Andrés Malamud lo titulo muy bien con la frase “Javier Milei le hace bien a la política, mientras no gane”.
Este ocultamiento de la realidad (mal funcionamiento, distorsiones económicas, subsidios, ineficiencia, baja productividad) fue posible gracias a los ingresos económicos extraordinarios y al manoteo de cajas. Pero un día la sequía, la inflación, la baja productividad y las condiciones macroeconómicas salieron a la luz con toda la crudeza.
Lo que debemos tener en cuenta es que estos procesos que van a requerir ajustes y es necesario hacerlos con precisión quirúrgica y no seguir perjudicando a segmentos de la población sumergida que intenta sobrevivir y que ha perdido ingresos, pero también bienes públicos de calidad como la salud y la educación.
En economía sabemos que el crecimiento del gasto sanitario puede ser compatible con una reducción del costo real de la atención si se logra aumentar más el valor aportado que el gasto. Esto hace cada vez más importante la selección de los servicios y bienes que se van a financiar en forma solidaria para todo el universo del país y cuáles no.
La viabilidad de la financiación del sistema sanitario teniendo en cuenta el bombardeo innovador, pasa cada vez más por la priorización y la aplicación de criterios selectivos basados en la efectividad que demuestren servicios y tecnologías. La relación costo efectividad (costo por AVAC) puede ser una buena guía para la identificación de prioridades relacionada con la financiación de las tecnologías y programas.
Siempre hay que preguntarse si se gasta mucho o poco en relación con los resultados. Y en eso la Argentina gasta 10% del PBI para tener acceso parcial segmentado, calidad poco uniforme de las prestaciones y un alto gasto de bolsillo para los habitantes. Alerta algo no está funcionando bien.
Resulta difícil y complejo explicar nuestro sistema de salud. Está claro que en materia de salud la mayor responsabilidad de los servicios estatales corresponde a las jurisdicciones provinciales del que hemos sido críticos en esta columna innumerable cantidad de veces, reclamando de los gobernadores un rol más activo y comprometido con los habitantes de sus provincias. Sobre los municipios no es mucho lo que se puede decir porque resulta limitado su presupuesto y su accionar en materia de salud, constituyen un complemento.
Respecto al rol del Estado nacional que ahora se estará dirimiendo con las candidaturas presidenciales, podemos mencionar que en materia de salud hace mucho tiempo que el Ministerio ha perdido capacidad de gobernanza e intenta sobrevivir en algunos casos administrando programas financiados por los organismos internacionales o creando direcciones y dependencias que cuesta mucho trabajo asociar con resultados que se reflejen a nivel nacional.
Desafortunadamente, así como no se escriben las plataformas tampoco se hacen evaluaciones cuali cuantitativas de los programas. Esto nos podría dar alguna pista más allá de los discursos de cuales funcionan y cuáles no.
El COFESA más allá de las declamaciones nunca se puso en el centro de la escena y los ministros que han pasado por ese cargo, ya sea por egolatría o incompetencia nunca han sabido o han podido convertir al Consejo Federal de Salud en un ámbito para consensuar y tomar decisiones operativas que luego se apliquen en todo el país. Es cierto que hay cuestiones jurídicas y de legislación, pero para que están las leyes y los acuerdos si no es para transformar la realidad.
El COFESA es como un viaje escolar que se hace algunas veces por año por los distintos lugares del país, donde concurren los ministros a mostrar alguna cosa que hicieron, a intentar quedarse con ambulancias o medicamentos según lo que repartan y volverse a sus provincias olvidándose inmediatamente de todo lo conversado.
Por qué no intentar con un observatorio para hacer seguimiento de la información, monitoreo, benchmarking y que se convierta en un círculo virtuoso de ideas, proyectos, intervenciones y programas. Es un patético modelo de falta de gobierno y conducción para un sistema federal de salud.
El Ministerio de Salud de la Nación hace desde los años noventa que debería haber sido reconvertido. Fue salvado por la salida de convertibilidad y la viveza de la política argentina de intentar recrear nuevamente un gran Ministerio como existía hace muchos años atrás en la época de Carrillo como si nada hubiera cambiado. Pero la política no se hace con nostalgia y remembranzas se hace con realidades.
Se intento volver a reconstruir un Ministerio por decisión de la política y de volver a manejar un presupuesto antes que por recuperar capacidad de gobierno sanitario. Se tomaron créditos que se ejecutan en las provincias obviamente porque el Ministerio de Salud de la Nación no tiene efectores propios o tiene algunos muy acotados, muy caros para los resultados y con escasa transparencia como casi todo el funcionamiento del sector público.
El programa Remediar paso de un programa de emergencia a instalarse en la jurisdicción nacional cuando debería haber sido transferido a las provincias o buscado un mecanismo de federalización. Pero el presupuesto y el prestigio de ser ministro es un gran incentivo para intentar resucitar un Ministerio que ya no conduce un sistema segmentado y fragmentado.
También ha sucedido con el PAMI con directores que luego de declarar que había que descentralizar o reconvertir la institución en el momento que se sientan en el organismo sienten que pueden ser los salvadores de la patria e intentan también resucitar otro organismo agotado. Así se repite la historia primero como comedia y luego como tragedia. Como bien denominó Mauro Brangold: “La tragedia sanitaria”.
Armando Reale se pregunta hace un tiempo con mucho criterio “Si la salud es responsabilidad federal de las jurisdicciones, ¿por qué no descentralizar recursos en vez de mantener programas unitarios como el PAMI?”.
Y la respuesta podría ser que cuando la caja es grande nadie la transfiere. En la Argentina el 60% de la población se atiende a través de algún asegurador de los sistemas de seguridad social o privado. Como sabemos el PAMI que es un gigante dormido o anestesiado (5,5 millones de personas cubiertas y el cuarto presupuesto de todo el país) que nadie sabe cómo tratar por las consecuencias políticas que puede traer.
Pero también porque resulta una gran caja nacional para repartir recursos con lógica política y sin criterio sanitario. “Todos sabemos que no funciona, pero es nuestro”, podrían decir los políticos (oficialistas u opositores) que aspiran al poder ejecutivo nacional. En algún momento esa caja la manejaremos nosotros y no debemos perderla. Sigue estando en la órbita nacional y en consecuencia sujeta a las influencias y discrecionalidad de la “casta” y de la burocracia sindical que se mueve en las esferas nacionales.
En los hechos el director ejecutivo de PAMI que tiene más de 5 millones de beneficiarios, tiene más poder que el Ministro de Salud y maneja en un diálogo directo con el Presidente de la Nación temas alejados de lo sanitario y más cercanos a la política de gobierno. Esto es una anomalía que juega en contra de construir la gobernanza del sistema sanitario.
Este es el momento donde algunos vivos que ya estoy escuchando me dicen “vos crees que la política va a hacer algo en contra de sus propios intereses eso es una ingenuidad”. Y me gustaría contestarles ahora, que la gente ha pegado un puño sobre la mesa, pidiendo un cambio ante estas decisiones que se manejan a espaldas de la sociedad una vez que terminan las elecciones. El horno no está para bollos. El que quiera entender que entienda y en caso contrario atenerse a las consecuencias.
Pero volvamos a las jurisdicciones provinciales nuevamente. Los gobernadores que se viven quejando de lo que no hace el gobierno nacional, no han sido capaces en estos últimos 20 años de llevar adelante una reforma del sistema de salud provincial y la verdad que tienen todas las posibilidades de hacerlo. Y eso que no tienen que manejar la macroeconomía por lo tanto salud y educación debería ser donde tienen más compromiso con el presupuesto y con su tiempo. Sin embargo, muchos desconocen los rudimentos de funcionamiento del sistema.
Solo falta decisión política, continuidad y estrategia. Para muchos de ellos invertir en salud es una fuente de negocios, porque saben que cotizan mejor los grandes hospitales antes que los centros de salud, claro la infraestructura, equipamiento y servicios que requiere un hospital son más importantes y grandes para el negocio que los que necesita un centro de salud donde el grueso del dinero se tendría que ir en pagar al equipo de salud para hacer atención primaria entendida como prevención, promoción y primer nivel de atención.
El poder de los grandes constructores y productores de medicamentos nacionales no resistirían un esquema de transparencia y competencia de precios. Sería importante que los discursos sobre la política sanitaria traten de no tomarnos el pelo con el compromiso con la atención primaria y otras cosas que se dicen en campaña para luego terminar haciendo más de lo mismo.
Organizar la salud no es caro y es relativamente simple solo que tengo que focalizar en tener una masa crítica preparada para poder dirigir y ordenar una cantidad de actores donde cada uno busca su propio interés y estar enfocado claramente en los objetivos y resultados que debe obtener un sistema sanitario: acceso, calidad y adherencia.
Las obras sociales provinciales constituyen un eje desaprovechado por los gobernadores para construir un sistema provincial de salud. Algunas están tan mal que no pueden ser utilizadas para conducir ningún proceso virtuoso. No tienen conducción ni recursos humanos preparados y en esos casos los Ministerios de Salud provinciales deberían tener un rol clave en este proceso de creación de seguros.
La falta de integración que existe entre la población con cobertura pública exclusiva y los que tienen la cobertura de la obra social provincial, conspira para poder construir una cobertura provincial para todos los habitantes. Es increíble que las compras de medicamentos, la organización de la infraestructura prestadora, las contrataciones de prestaciones especiales o de laboratorio estén segmentadas según donde está la población.
Claramente en salud el hecho de agregar la demanda permite ponerle condiciones a la oferta y negociar precios. La fragmentación es funcional a una oferta que se hace un festín con la asimetría informativa y con los incentivos a los prestadores que se convierten en involuntarios cómplices del mal gasto y la pésima asignación de recursos que recorre como un fantasma las arcas provinciales.
Finalmente ingresamos al oscuro mundo de la Seguridad Social Nacional de la cual sabemos poco y nada. Salvo que administran 2% del PBI y que lo hacen de manera discrecional e ineficiente. Con obras sociales que son negocios privados de los sindicatos o de familias como quieran ustedes interpretarlo. Negocios que se transfieren de generación en generación bajo el manto de la oscuridad informativa en un mundo atravesado por el acceso y la libertad de información.
¿Por qué seguimos conviviendo con obras sociales que no llegan a recaudar el mínimo como para sostener el programa médico obligatorio de los beneficiarios que tienen a cargo? Voy a tratar de explicarlo de manera simple. Lo sindical está por arriba, por abajo y por los costados de lo sanitario. La obra social sigue siendo un lugar donde hacer política gremial y en consecuencia nadie quiere perder ese ámbito que el sindicalismo se ha ganado y consolidado con los años.
Pensar en la obra social hoy como una aseguradora de salud es una utopía hasta no modificar los comportamientos y los incentivos. Claramente la Superintendencia no puede ser un lugar cooptado por lo que debe controlar. Debe estar al servicio de los ciudadanos, de los beneficiarios y del sistema. No puede ser cómplice de la falta de eficiencia y transparencia que es la regla general.
La gobernanza del sistema sanitario a nivel nacional se construye con unidad de mando sanitario que significa coherencia en el funcionamiento del Ministerio de Salud, COFESA, el PAMI y la Seguridad Social Nacional. Por supuesto que en este esquema hay que trabajar por la integración. El tema clave es definir donde y como hacer la integración. Desde este espacio creo que debe haber quedado claro que las jurisdicciones provinciales tienen la ventaja para ese gran objetivo.
La reforma que necesita el país en materia de salud seguramente deberá seguir esperando hay otros problemas nacionales más importantes, pero si tengo expectativas que podría ser parte de alguna agenda provincial de algún gobernador que se anime a dar la batalla por primera vez en mucho tiempo.
Seguramente no estará exenta de controversias, conflictos, adherentes y detractores pues afecta intereses diversos, sin embargo, en las jurisdicciones tiene muchas posibilidades de salir airoso si el gobernador se carga la reforma.
Son muchos y variados los intereses que se ponen en tensión, comenzando con los prestadores privados que saben que los cambios afectaran su rentabilidad, los médicos (aunque tengo mis dudas sí están dispuestos a defender algo más que no sea las limitadas decisiones discrecionales sobre los pacientes), restantes trabajadores de salud (gremios del sector público defensor de privilegios y conservador) y luego el resto de los políticos.
Los únicos que no participan de esta multiplicidad de intereses específicos y corporativos son los ciudadanos, los usuarios quienes son en definitiva los que pueden y deben beneficiarse de un radical cambio en la salud.
El norte de una reforma lo veo posible en alguna provincia que se atreva a organizar un Fondo Universal de Salud que se desarrolle como financiador del sistema provincial de salud de manera eficiente y equitativa, y eso requiere una planificación estratégica. Ese podría ser el sello de una gestión progresista, sentar las bases que puedan ser continuadas por futuros gobiernos de este o diferente signo perdurando en el tiempo como una política de estado basada en el consenso político y social.