En la columna del número anterior, nos
habíamos referido a la tan mentada “Declaración de Incidentes”.
Ustedes recordarán que fue en la década de los ochenta, cuando
los juicios por mala praxis comenzaron a prosperar. En aquel
entonces, ustedes requerían unánimemente de un seguro de mala
praxis, “que tenga servicios”, “que me cubra la defensa penal y
los diez años”. Otro día les cuento que querían decir con eso,
pero los aseguradores comerciales a mediados de la década de los
90 s, por influencia de la cobertura técnica y algunas
experiencias extranjeras, pensaron en la Prevención de los
Riesgos, a los que la práctica de la medicina se halla expuesta
desde la Ley del Talión.(1)
En ese entonces, nos dedicamos al armado de un nuevo contrato de
seguro, (Póliza) con un texto más ajustado a la actividad,
respetando, la recomendación del Maestro Mosset Iturraspe (2)
las críticas que los Maestros Stiglitz y Trigo Represas (3)
habían desarrollado en 1983,(4) y la visión de una cobertura
obligatoria de Alberto Bueres.(5)
Efectivamente fue allá por el año 1995 que tuve el privilegio de
desarrollar otro texto, tanto individual como institucional
(clínicas y sanatorios), en el que, para cumplir con el pedido
de los médicos, se incluyeron dos formularios distintos: uno
para la denuncia de Incidentes (eventos potencialmente
compensables) y otro para Siniestros (efectivos reclamos). (6)
Por resolución de la Superintendencia de la Nación 29.014, fue
aprobado el 15 de noviembre de 2002. Para mi gran satisfacción,
el mismo texto con las variantes legales lógicas, también fue
aprobado por las Superintendencias de Uruguay, Paraguay,
Bolivia, Colombia, Ecuador y Brasil. En la Argentina, pasados
seis meses de su aprobación, ya pudo ser utilizado por las
aseguradoras del mercado, en algunos casos con algunas
variantes, respecto de la cobertura técnica.
Con el paso del tiempo, y con ayuda de un gran especialista en
medicina legal, el Dr. Juan Carlos Ferrería, diseñamos el
Formulario de Recolección de Incidentes, sólo para ser usado
dentro de la Institución, y que sirviera para hacer un trabajo
de epidemiología de aquellos eventos que debían ser conocidos
por el director médico todas las veces que ellos ocurrieran, y
ponerse a trabajar intensamente en dos caminos, uno el de
analizar, identificar, evaluar y darle tratamiento a ese evento,
y el otro, trabajar para tratar de evitar que volviera a
ocurrir. Así lo entendimos los funcionarios del área de RC
Médica de 14 aseguradoras del mercado argentino y 7 de otros
países de América latina.
La importancia de este último documento que ya había sido
utilizado casi mundialmente fue reconocida por todos los autores
que se han pronunciado sobre la utilidad de esta herramienta.
Sin embargo, una gran mayoría de las instituciones médicas
tienen una aguda resistencia a su utilización. Otro día veremos
porqué.
El clima social acerca de la aceptabilidad de los riesgos, la
confidencialidad interinstitucional, la independencia respecto
de la justicia y la colaboración de las Compañías de Seguros de
Responsabilidad Civil Médica, son esenciales y deben ser
rigurosamente definidas, antes de implementar un sistema de
señalamiento de los errores. (De Keyser, 2001).(7)
1. La independencia respecto de
la justicia y su idea de la práctica médica
Por ejemplo, últimamente en la Argentina, están intimando a los
aseguradores de los establecimientos de salud citados en
garantía en los procesos judiciales para que acompañen al
expediente judicial la “Denuncia del Siniestro” efectuada por el
Asegurado (médico o sanatorio) en un plazo perentorio, y la
negativa a presentarlo constituirá una presunción en contra del
Asegurador. El principio de esta exigencia procesal porta un
límite el que se constituye en la máxima nemo tenetur edere
(nadie tiene el deber de cumplir una actividad que tenga por
resultado favorecer la posición del adversario). La Comunidad
Médica y la Aseguradora deberían tratar de hacerse oír frente a
este gravísimo error conceptual rayano en el absurdo.
2. El sistema de declaración
interno de la Institución de los incidentes no punitivo
Debe estar bien diferenciado de los procedimientos
disciplinarios internos, que es otra cosa. El clima de confianza
se basa en reglas claramente definidas y la instauración de un
sistema de comunicación y de retorno de la información
procesada, hacia los servicios. El sistema de comunicación de
los servicios debería ser habitual y periódico, con agenda
preestablecida y respetada.
Los objetivos que se buscan (prevención, formación, y otros)
deben ser identificados antes de definir el marco organizacional
(cultura, compromiso del management,) y técnica (herramienta,
forma) pero también el marco legal (para el análisis de
eventuales responsabilidades y utilización de los datos) del
sistema de señalamiento de los errores. Las Instituciones
deberían tener en su staff un Sereno, un Guardián, un Cuidador
que se ocupe de todas estas cosas.(8) Los médicos no tienen
tiempo, ni ganas….
El marco legal identificará los diferentes niveles de
recopilación y de análisis de los incidentes (servicio,
establecimiento, administración, otros) y debería determinar qué
corresponde a un señalamiento obligatorio (vigilancias,
declaración obligatoria) o a un señalamiento voluntario, sin
ambages.
Pero, el establecimiento asistencial que posea una cobertura
asegurativa, no podrá ser totalmente independiente, ya que más
allá de las obligaciones y cargas explicitadas supra, deberá
siempre pedir autorización para negociar un eventual acuerdo
económico, frente a un daño injusto. Es imposible desde lo
contractual y peligrosísimo desde lo patrimonial no hacerlo.
3. El módulo técnico y
organizacional (estructuras, procedimientos,
medios-algunos puntos de referencia):
-
El módulo
técnico para la Declaración Interna del Incidente:
Precisa un soporte para utilizar (soporte papel,
informático, señalamiento oral), las herramientas
disponibles y las modalidades de acceso de los diferentes
usuarios que integran el conjunto y los que aportan al
conjunto; los que declaran y los que utilizan las
informaciones recogidas, para corregir, prevenir, formar,
normatizar. El sistema de señalamiento debe ser simple y
fácil de utilizar, en algunos casos es presentado mediante
una guía de utilización que se difunde en los servicios. Se
podría tratar para empezar de un documento de papel, y debe
ser fácil de completar: p. ej.: una ficha de formato A4.
Los sistemas informatizados puestos a disposición en la
intranet del establecimiento de salud también ofrecen
numerosas ventajas.
Los beneficios que se
deberían esperar son:
-
Facilitar la
declaración poniendo a disposición de los servicios fichas
de declaración adaptadas a la naturaleza del acontecimiento
observado.
-
Mejorar el sistema
de alerta y permitir mayor capacidad de reacción en el
análisis y la decisión (Gerente de Riesgo, Enfermería,
Quirófano, Neonatología, Guardia, Hemoterapia).
-
Favorecer una
mejor gestión de las interfases entre el servicio de gestión
de los riesgos para la seguridad del paciente y el de
calidad; no olvidemos que el de calidad podría estar abocado
al Proceso de Acreditación en algún momento, y que, dentro
de un Proceso para la Acreditación de la Calidad, debe
existir ineludiblemente un área dedicada a diseñar un
Programa de Gestión de los Riesgos, y llevarlo adelante, sin
pereza, sin desinterés.
-
Facilitar,
para los datos codificados, la constitución de bases de
datos.
-
Finalmente,
administrar la confidencialidad en la transmisión de los
datos, entre los servicios, los gestores de riesgos, (el
Guardián) y los servicios involucrados.
-
Tal vez el
Guardián debería poseer formación en: Derecho Médico.
Derecho de Daños. Economía de la gestión sanitaria.
Contratos de seguros y coberturas. Administración sanitaria.
Patologías y terapéutica. Gestión de calidad. (9)
4. El marco organizacional
El marco organizacional agrupa las estructuras, servicios, los
procedimientos y los medios necesarios para el funcionamiento
del sistema.
Los puntos importantes: La presentación pública (e
interinstitucional) de una política reiterada en todas las
instancias, que confirme el carácter no punitivo del sistema de
señalamiento.
La identificación de una persona formada en la gestión de los
riesgos, claramente responsable del sistema con respecto a la
organización, y que garantice la confidencialidad frente a los
otros servicios, la dirección y los diferentes responsables de
servicio; el Guardián.
Modalidades de análisis que permitan una capacidad de reacción
importante, reglas de análisis de los incidentes graves e
implementación de medidas correctivas de esos incidentes.
Reglas de acceso a las informaciones, así como a las
modalidades de retorno de información para asegurar el
aprendizaje organizacional.
El límite esencial de los sistemas de señalamiento de incidentes
es el que se basa en la motivación de cada profesional para
identificar los problemas y su disposición para declararlos, en
la medida en que la carga que supone el cuidado de los enfermos
ya es de por sí importante. Algunos autores sugieren adoptar una
actitud diferente, más integrada con las prácticas y basada en
la información de los datos preexistentes e inmediatos. En
efecto, esta actitud vigil y diligente permite generar señales
de “sospecha de acontecimiento indeseables” que son validadas,
in fine, por los médicos.
Las comunicaciones internas, ejemplificando tipos de incidentes,
se refieren también a la gestión del riesgo de infección
hospitalaria, a partir del análisis de los resultados del
Servicio de Infectología y el conocimiento de los consensos,
pero sobre todo a la gestión del riesgo medicamentoso. (10)
Según un antiguo estudio publicado por Bates, la utilización de
sistemas informatizados que incluyan datos demográficos de los
pacientes, los resultados de todos los test de diagnósticos, los
medicamentos prescriptos, permiten identificar 53% de los 133
acontecimientos indeseables identificados a partir de una
revisión de 3.138 expedientes médicos (Bates y otros, 1994).
(11)
Me parece que la naturaleza del estudio podría ser inspiradora
en nuestras áreas. Es interesante señalar que actualmente los
sistemas informáticos están muy difundidos y ya no son tan
costosos. La cuestión será programarlos.
Ciertos enfoques organizacionales han demostrado la posibilidad
de mejorar, al menos de una manera temporal, la declaración de
acontecimientos indeseables: utilización de “reminders”
(recordatorios) (Maistrello y otros, 1995) formación de un grupo
multidisciplinario (Keith y otros, 1989), análisis sistemático
de los acontecimientos durante transmisiones y reuniones de
servicio (Welsh y otros, 1996); Recopilaciones de Datos de
Incidentes por especialidades, con el Análisis y Cuantificación
de los Daños psicofísicos. (Mariona y otros, 2004).
5. Los factores de éxito
Secker-Walker y Taylor-Adams identifican los factores de éxito
de un sistema de recopilación de acontecimientos indeseables de
la siguiente manera (Secker-Walker y Taylor-Adams, 2001) (12):
la investigación de incidentes indeseables se utilizó por
primera vez en la década de 1940 como una técnica para mejorar
la seguridad y el desempeño entre los pilotos militares. Este
enfoque en incidentes críticos o indeseables permitió a los
investigadores indagar las diferencias entre los comportamientos
que llevaron al éxito y los que llevaron al fracaso, y sacar
conclusiones sobre cómo se debe alentar a las personas a actuar,
especialmente rediseñando sus entornos de trabajo para producir
resultados más deseables.
6. Conclusión
La formación de los equipos de médicos y de enfermería, el
compromiso de todos los profesionales y para-profesionales en el
proceso de declaración de incidentes internos al verse obligados
por la Inicial Declaración de Compromiso de los Accionistas y la
Dirección Médica, con la Seguridad del Paciente como
consecuencia de actos médicos, y la elaboración de una lista
definida de acontecimientos a señalar, adaptada a los sectores
de cada actividad, no demasiado extensa en un principio, para
evitar el cansancio, la confusión, el desaliento y los olvidos,
debería ser el adecuado camino para alejarse del camino del
riesgo de juzgamiento de la responsabilidad profesional, es
decir, de la Ley del Talión de la Modernidad.
Referencias
1) Código de Hammurabi. Ley 218. Si un médico (Asu) opera a un
noble por una herida grave con una lanceta de bronce y causa la
muerte del noble; o si abre un absceso en el ojo de un noble con
una lanceta de bronce y lo destruye, se le cortará la mano.
2) MOSSET ITURRASPE, j Responsabilidad Civil del Médico, Astrea,
pág. 80 y sstes. 1979
3) STIGLITZ Y TRIGO REPRESAS “El Seguro contra la
Responsabilidad Civil del Médico. Editorial Astrea 1983
4) Una cooperativa de Seguros (COPAN), en 1980, había logrado la
aprobación por la SSN de un primer texto “con carácter
experimental” Res. Gral. 15.517/80.
5) BUERES, Alberto, “Responsabilidad Civil del Médico”,
Hammurabi, pág. 114 y sstes. 1992
6) MARIONA, Fernando G. “Contrato de seguro de responsabilidad
civil médica “claims made” o reclamo ampliado. RCyS, Año XII,
Número 11. noviembre 2010.
7) De Keyser, V.” Le risque de défaillance et son controle par
les individues et les Organisation” Seminaire CNRS. Université
de Liege, 12-13-mars.2001
8) Mariona, Fernando “Quién debe ser el Gerente de Riesgo”. 1as.
Jornadas Regionales. San Isidro. Seminario. Cómo mejorar la
calidad y eficiencia de la prestación médica a los pacientes.
Prevención de Daños Evitables. Gestión de Riesgos. Aspectos
Médico-Legales y de Derecho Médico. Octubre 31. 2003. Auspiciado
por Círculo Médico de San Isidro, Diagnóstico San Lucas,
Laboratorio Hidalgo, Centro Médico Martín y Omar, Sanatorio San
Lucas, Clínica La Sagrada Familia. Declarado de Interés
Municipal. Dto. 1524/2003
9) Seminario 2003. Citado.
10) “Prácticas para el uso seguro del Medicamento”. Min. Salud
Nación. 2019
11) Bates DW y col.
“The cost of the adverse drug events in
hospitalized patients” JAMA 1997; 277:307-11
12) Citado en “Notificación de incidentes críticos: por qué
deberíamos molestarnos” Anurag Tewarly Ashish Sinha.
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