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 Columna

    
RC MÉDICA: LA PERSISTENCIA DE LOS RECLAMOS (2da PARTE) 
    
Por  Fernando G. Mariona - Abogado (*)


Las mediaciones prejudiciales y judiciales, ¿sirven?

En las 20 jurisdicciones de la Argentina en las que este método alternativo para la resolución de disputas se encuentra institucionalizado, el resultado debería ser de gran utilidad para las partes, y obviamente para los aseguradores, pues les permitiría alcanzar más eficientes y rápidos acuerdos, comparados con un trámite judicial y sus costos.
Sin embargo, la multiplicidad de partes y los diferentes intereses, políticas estacionales del directorio, responsabilidades de quienes colectan información para el análisis del siniestro, visiones de los consultores médicos internos del asegurador y del eventual asesor de la presunta víctima, el cuantioso a veces monto de reclamo no esbozado en la mediación, en la creencia que hacerlo en dicha sede por un monto menor entorpecería hacerlo posteriormente en sede judicial por un monto mayor, la dificultad de la constatación de los daños alegados en esta etapa por negativa del reclamante y/o de sus asesores, las notificaciones a los requeridos, la integración de todos los co-requeridos al proceso, políticas de acuerdos de los aseguradores y el mal aprovechamiento de los tiempos que otorga la mediación para lograr el acercamiento de las partes a una solución, que a veces los acorta en demasía o los prolonga y dificulta, conspira contra un mejor resultado, a contrario sensu de lo que ocurre en otros países de la región.
¡Ni hablar en la actualidad post cuarentena con la perpetuación de las mediaciones virtuales!
A ello debe sumarse que en el 95% de los casos, las mediaciones son de las denominadas “privadas”, en contraposición con las “públicas”, y pese a que es más rápida y amigable la apertura de las primeras para quienes las solicitan, muchas veces los letrados de los requirentes, no están convencidos de su utilidad, y las cierran muy rápidamente, tomándolas como un mero trámite administrativo previo a la demanda, que es lo que en realidad quieren iniciar, para garantizarse de otro modo la percepción de sus honorarios, y hasta para no mostrar demasiado su juego probatorio. No obstante, algunos de los pocos aseguradores comerciales de este riesgo, han tenido muy buenos resultados en la gestión de los siniestros en mediación, cuando han podido trabajarlo con dedicación, a punto tal que hay un promedio de más del 35% de cierres con acuerdo y pago sobre el total de reclamos por esa vía, en las que los aseguradores de este ramo han participado al ser citadas en garantía.
Pese a ello, en muchas oportunidades los letrados que representan a los aseguradores, en una clara demostración de aceptación del denominado “siniestro” aducen “no conocer el tema”, o “no tener instrucciones del asegurador” para darle el tratamiento adecuado al reclamo.
No podemos pasar por alto que a partir del momento en que el asegurador acepta el siniestro, y se fija o propone un monto indemnizatorio dentro de los límites de la suma asegurada, vencido el plazo del Art. 56 de la Ley de Seguros, empezará a correr la mora del asegurador, si se produce un incumplimiento contractual de su parte, que es el de pagar el monto del reclamo dentro del límite de la suma asegurada, deducida la franquicia a cargo del asegurado (médico o establecimiento médico).

Y los mediadores, ¿qué tal?

No todos favorecen el alcance de la resolución del conflicto por las partes o tratan de mantenerla “abierta” la mediación para alcanzar la solución, así como que muchos letrados, representantes tanto de los requirentes cuanto, de los requeridos, tampoco quieren hacerlo. No comprenden el valor de la resolución del conflicto sin necesidad de entrar en un juicio.
La subestiman, y otro tanto ocurre con los aseguradores, quienes abominan de determinados rubros indemnizatorios en esta etapa, y el profesional que concurre en su representación y en la del asegurado a la reunión de mediación no siempre conoce para qué va. Es clásica la respuesta “no tengo instrucciones”. El ansiado “acercamiento de las partes”, no se produce. Todo se reduce a “encontrar” el número que sirva para todos.
En el caso de los reclamos contra establecimientos asistencia- les públicos provinciales o contra médicos su prestación hubiera dentro de la medicina pública es peor, ya que los letrados que representan a las provincias tienen la obligación de continuar con el juicio hasta que, en caso de condena exista una “sentencia firme y en autoridad de cosa juzgada”, pues tienen la prohibición de transar, acordar, dar un cierre.
En praxis médica la mediación debería poseer determinados estándares de calidad para que la actuación tanto por parte del mediador cuanto de los requirentes y requeridos como de sus asesores, fuera de mucha mayor profundidad de la que poseen. Las secuelas de un choque en un guardabarros, no es lo mismo que una fractura mal tratada en ése mismo evento. Convengamos que, al asegurador, la pauta fijada por la SSN para reservas por siniestros pendientes en mediación, no le favorece.
Las partes, no tienen demasiada oportunidad de lograr el acercamiento. El sistema, el método conspira contra ello.
Pocas veces, y los abogados tanto de requirentes cuanto de requeridos somos los responsables. Los de los requeridos, ya sea representando a éstos o al asegurador, es decir a ambos, nos encontramos un ratito antes, los escuchamos apurados, y le decimos: “bueno, usted no hable ni diga nada. Déjeme hablar a mí”.
Y los abogados de los requirentes, salvo algunas excepciones, llegan a esa instancia, o bien sin saber cuál es el fundamento del reproche, o bien sin saberlo expresar. Entonces recurren a una respuesta que debería avergonzarlos, cuando se les pregunta cuál es el reclamo, pues siempre responden: “¡mala praxis!”
Los aseguradores han impuesto con sobrada razón, una vez que todas las partes se han integrado a la mediación - intervalo que se aprovecha para la obtención y análisis de la documentación clínica -la denominada revisación del requirente (del entonces paciente) por los médicos consultores de cada parte, en una sola reunión- una expectativa de máxima que no siempre se alcanza- y sin la presencia de los letrados, ocasión a la que se denomina la “Junta Médica”.
Más allá de los problemas de agenda, tanto del requirente cuanto, de los consultores, también ocurre que muchas veces los letrados de los requirentes se niegan a que ello acontezca, lo cual coadyuva al retraso del trámite, y muchas veces favorece que se entable la demanda. Es como negarle al inspector de la compañía aseguradora que vaya a evaluar cuánto cuesta reparar el guardabarros chocado.
Una cuestión importante para tener en cuenta por los PAS es que, en mi experiencia, de las circunstancias que transcurren tras la apertura del siniestro, ellos quedan aislados, tanto del curso de la mediación, cuanto del proceso judicial en caso de que a ello se llegara. Estoy convencido que el seguimiento y la información y comentarios al asegurado, sería la demostración de proactividad que fidelizaría la relación con el asegurado/cliente.

Aclaración

Tal como referí en el número anterior de “Médicos” mi propósito es desarrollar en forma sintética, entre aquella columna, la presente y las próximas dos ediciones de la Revista, un panorama que permita a los profesionales de la medicina y a los dueños de los establecimientos de salud, repasar viejos conceptos nacidos a partir de 1980. La presente y las dos próximas columnas estarán referidas, a las mediaciones, otra a un parecer acerca de porqué se llega a juicio, y la última acerca del comportamiento de la comunidad médica frente a los reclamos por “Responsabilidad Profesional Médica”

 

(*)  CEO de RiskOut Consultora Especializada en Responsabilidad Profesional Médica. fgmariona@riskout.com.ar. Autor del Libro “Como tapar los Agujeros” La Gestión de los Riesgos para la Seguridad del Paciente. Una Metodología, Editorial Dunken 2022, y del “Manual para el Productor Asesor de Seguros Riesgo de Responsabilidad Civil Profesional Médica”, y del “Manual para el Médico sobre el Riesgo de Responsabilidad Civil Profesional Médica. “Qué saber para contratar”



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