En la columna del número anterior, nos habíamos referido a la tan mentada “Declaración de Incidentes”. Ustedes recordarán que fue en la década de los ochenta, cuando los juicios por mala praxis comenzaron a prosperar. En aquel entonces, ustedes requerían unánimemente de un seguro de mala praxis, “que tenga servicios”, “que me cubra la defensa penal y los diez años”. Otro día les cuento que querían decir con eso, pero los aseguradores comerciales a mediados de la década de los 90 s, por influencia de la cobertura técnica y algunas experiencias extranjeras, pensaron en la Prevención de los Riesgos, a los que la práctica de la medicina se halla expuesta desde la Ley del Talión.(1)
En ese entonces, nos dedicamos al armado de un nuevo contrato de seguro, (Póliza) con un texto más ajustado a la actividad, respetando, la recomendación del Maestro Mosset Iturraspe (2) las críticas que los Maestros Stiglitz y Trigo Represas (3) habían desarrollado en 1983,(4) y la visión de una cobertura obligatoria de Alberto Bueres.(5)
Efectivamente fue allá por el año 1995 que tuve el privilegio de desarrollar otro texto, tanto individual como institucional (clínicas y sanatorios), en el que, para cumplir con el pedido de los médicos, se incluyeron dos formularios distintos: uno para la denuncia de Incidentes (eventos potencialmente compensables) y otro para Siniestros (efectivos reclamos). (6)
Por resolución de la Superintendencia de la Nación 29.014, fue aprobado el 15 de noviembre de 2002. Para mi gran satisfacción, el mismo texto con las variantes legales lógicas, también fue aprobado por las Superintendencias de Uruguay, Paraguay, Bolivia, Colombia, Ecuador y Brasil. En la Argentina, pasados seis meses de su aprobación, ya pudo ser utilizado por las aseguradoras del mercado, en algunos casos con algunas variantes, respecto de la cobertura técnica.
Con el paso del tiempo, y con ayuda de un gran especialista en medicina legal, el Dr. Juan Carlos Ferrería, diseñamos el Formulario de Recolección de Incidentes, sólo para ser usado dentro de la Institución, y que sirviera para hacer un trabajo de epidemiología de aquellos eventos que debían ser conocidos por el director médico todas las veces que ellos ocurrieran, y ponerse a trabajar intensamente en dos caminos, uno el de analizar, identificar, evaluar y darle tratamiento a ese evento, y el otro, trabajar para tratar de evitar que volviera a ocurrir. Así lo entendimos los funcionarios del área de RC Médica de 14 aseguradoras del mercado argentino y 7 de otros países de América latina.
La importancia de este último documento que ya había sido utilizado casi mundialmente fue reconocida por todos los autores que se han pronunciado sobre la utilidad de esta herramienta. Sin embargo, una gran mayoría de las instituciones médicas tienen una aguda resistencia a su utilización. Otro día veremos porqué.
El clima social acerca de la aceptabilidad de los riesgos, la confidencialidad interinstitucional, la independencia respecto de la justicia y la colaboración de las Compañías de Seguros de Responsabilidad Civil Médica, son esenciales y deben ser rigurosamente definidas, antes de implementar un sistema de señalamiento de los errores. (De Keyser, 2001).(7)

1. La independencia respecto de la justicia y su idea de la práctica médica

Por ejemplo, últimamente en la Argentina, están intimando a los aseguradores de los establecimientos de salud citados en garantía en los procesos judiciales para que acompañen al expediente judicial la “Denuncia del Siniestro” efectuada por el Asegurado (médico o sanatorio) en un plazo perentorio, y la negativa a presentarlo constituirá una presunción en contra del Asegurador. El principio de esta exigencia procesal porta un límite el que se constituye en la máxima nemo tenetur edere (nadie tiene el deber de cumplir una actividad que tenga por resultado favorecer la posición del adversario). La Comunidad Médica y la Aseguradora deberían tratar de hacerse oír frente a este gravísimo error conceptual rayano en el absurdo.

2. El sistema de declaración interno de la Institución de los incidentes no punitivo

Debe estar bien diferenciado de los procedimientos disciplinarios internos, que es otra cosa. El clima de confianza se basa en reglas claramente definidas y la instauración de un sistema de comunicación y de retorno de la información procesada, hacia los servicios. El sistema de comunicación de los servicios debería ser habitual y periódico, con agenda preestablecida y respetada.
Los objetivos que se buscan (prevención, formación, y otros) deben ser identificados antes de definir el marco organizacional (cultura, compromiso del management,) y técnica (herramienta, forma) pero también el marco legal (para el análisis de eventuales responsabilidades y utilización de los datos) del sistema de señalamiento de los errores. Las Instituciones deberían tener en su staff un Sereno, un Guardián, un Cuidador que se ocupe de todas estas cosas.(8) Los médicos no tienen tiempo, ni ganas….
El marco legal identificará los diferentes niveles de recopilación y de análisis de los incidentes (servicio, establecimiento, administración, otros) y debería determinar qué corresponde a un señalamiento obligatorio (vigilancias, declaración obligatoria) o a un señalamiento voluntario, sin ambages.
Pero, el establecimiento asistencial que posea una cobertura asegurativa, no podrá ser totalmente independiente, ya que más allá de las obligaciones y cargas explicitadas supra, deberá siempre pedir autorización para negociar un eventual acuerdo económico, frente a un daño injusto. Es imposible desde lo contractual y peligrosísimo desde lo patrimonial no hacerlo.

3. El módulo técnico y organizacional (estructuras, procedimientos, medios-algunos puntos de referencia):

• El módulo técnico para la Declaración Interna del Incidente:
  Precisa un soporte para utilizar (soporte papel, informático, señalamiento oral), las herramientas disponibles y las modalidades de acceso de los diferentes usuarios que integran el conjunto y los que aportan al conjunto; los que declaran y los que utilizan las informaciones recogidas, para corregir, prevenir, formar, normatizar. El sistema de señalamiento debe ser simple y fácil de utilizar, en algunos casos es presentado mediante una guía de utilización que se difunde en los servicios. Se podría tratar para empezar de un documento de papel, y debe ser fácil de completar: p. ej.: una ficha de formato A4.
  Los sistemas informatizados puestos a disposición en la intranet del establecimiento de salud también ofrecen numerosas ventajas.

Los beneficios que se deberían esperar son:

• Facilitar la declaración poniendo a disposición de los servicios fichas de declaración adaptadas a la naturaleza del acontecimiento observado.

• Mejorar el sistema de alerta y permitir mayor capacidad de reacción en el análisis y la decisión (Gerente de Riesgo, Enfermería, Quirófano, Neonatología, Guardia, Hemoterapia).

• Favorecer una mejor gestión de las interfases entre el servicio de gestión de los riesgos para la seguridad del paciente y el de calidad; no olvidemos que el de calidad podría estar abocado al Proceso de Acreditación en algún momento, y que, dentro de un Proceso para la Acreditación de la Calidad, debe existir ineludiblemente un área dedicada a diseñar un Programa de Gestión de los Riesgos, y llevarlo adelante, sin pereza, sin desinterés.

•  Facilitar, para los datos codificados, la constitución de bases de datos.

• Finalmente, administrar la confidencialidad en la transmisión de los datos, entre los servicios, los gestores de riesgos, (el Guardián) y los servicios involucrados.

• Tal vez el Guardián debería poseer formación en: Derecho Médico. Derecho de Daños. Economía de la gestión sanitaria. Contratos de seguros y coberturas. Administración sanitaria. Patologías y terapéutica. Gestión de calidad. (9)

4. El marco organizacional

El marco organizacional agrupa las estructuras, servicios, los procedimientos y los medios necesarios para el funcionamiento del sistema.
 Los puntos importantes: La presentación pública (e interinstitucional) de una política reiterada en todas las instancias, que confirme el carácter no punitivo del sistema de señalamiento.
 La identificación de una persona formada en la gestión de los riesgos, claramente responsable del sistema con respecto a la organización, y que garantice la confidencialidad frente a los otros servicios, la dirección y los diferentes responsables de servicio; el Guardián.
 Modalidades de análisis que permitan una capacidad de reacción importante, reglas de análisis de los incidentes graves e implementación de medidas correctivas de esos incidentes.
 Reglas de acceso a las informaciones, así como a las modalidades de retorno de información para asegurar el aprendizaje organizacional.

El límite esencial de los sistemas de señalamiento de incidentes es el que se basa en la motivación de cada profesional para identificar los problemas y su disposición para declararlos, en la medida en que la carga que supone el cuidado de los enfermos ya es de por sí importante. Algunos autores sugieren adoptar una actitud diferente, más integrada con las prácticas y basada en la información de los datos preexistentes e inmediatos. En efecto, esta actitud vigil y diligente permite generar señales de “sospecha de acontecimiento indeseables” que son validadas, in fine, por los médicos.
Las comunicaciones internas, ejemplificando tipos de incidentes, se refieren también a la gestión del riesgo de infección hospitalaria, a partir del análisis de los resultados del Servicio de Infectología y el conocimiento de los consensos, pero sobre todo a la gestión del riesgo medicamentoso. (10)
Según un antiguo estudio publicado por Bates, la utilización de sistemas informatizados que incluyan datos demográficos de los pacientes, los resultados de todos los test de diagnósticos, los medicamentos prescriptos, permiten identificar 53% de los 133 acontecimientos indeseables identificados a partir de una revisión de 3.138 expedientes médicos (Bates y otros, 1994). (11)
Me parece que la naturaleza del estudio podría ser inspiradora en nuestras áreas. Es interesante señalar que actualmente los sistemas informáticos están muy difundidos y ya no son tan costosos. La cuestión será programarlos.
Ciertos enfoques organizacionales han demostrado la posibilidad de mejorar, al menos de una manera temporal, la declaración de acontecimientos indeseables: utilización de “reminders” (recordatorios) (Maistrello y otros, 1995) formación de un grupo multidisciplinario (Keith y otros, 1989), análisis sistemático de los acontecimientos durante transmisiones y reuniones de servicio (Welsh y otros, 1996); Recopilaciones de Datos de Incidentes por especialidades, con el Análisis y Cuantificación de los Daños psicofísicos. (Mariona y otros, 2004).

5. Los factores de éxito

Secker-Walker y Taylor-Adams identifican los factores de éxito de un sistema de recopilación de acontecimientos indeseables de la siguiente manera (Secker-Walker y Taylor-Adams, 2001) (12): la investigación de incidentes indeseables se utilizó por primera vez en la década de 1940 como una técnica para mejorar la seguridad y el desempeño entre los pilotos militares. Este enfoque en incidentes críticos o indeseables permitió a los investigadores indagar las diferencias entre los comportamientos que llevaron al éxito y los que llevaron al fracaso, y sacar conclusiones sobre cómo se debe alentar a las personas a actuar, especialmente rediseñando sus entornos de trabajo para producir resultados más deseables.

6. Conclusión

La formación de los equipos de médicos y de enfermería, el compromiso de todos los profesionales y para-profesionales en el proceso de declaración de incidentes internos al verse obligados por la Inicial Declaración de Compromiso de los Accionistas y la Dirección Médica, con la Seguridad del Paciente como consecuencia de actos médicos, y la elaboración de una lista definida de acontecimientos a señalar, adaptada a los sectores de cada actividad, no demasiado extensa en un principio, para evitar el cansancio, la confusión, el desaliento y los olvidos, debería ser el adecuado camino para alejarse del camino del riesgo de juzgamiento de la responsabilidad profesional, es decir, de la Ley del Talión de la Modernidad.

Referencias

1) Código de Hammurabi. Ley 218. Si un médico (Asu) opera a un noble por una herida grave con una lanceta de bronce y causa la muerte del noble; o si abre un absceso en el ojo de un noble con una lanceta de bronce y lo destruye, se le cortará la mano.
2) MOSSET ITURRASPE, j Responsabilidad Civil del Médico, Astrea, pág. 80 y sstes. 1979
3) STIGLITZ Y TRIGO REPRESAS “El Seguro contra la Responsabilidad Civil del Médico. Editorial Astrea 1983
4) Una cooperativa de Seguros (COPAN), en 1980, había logrado la aprobación por la SSN de un primer texto “con carácter experimental” Res. Gral. 15.517/80.
5) BUERES, Alberto, “Responsabilidad Civil del Médico”, Hammurabi, pág. 114 y sstes. 1992
6) MARIONA, Fernando G. “Contrato de seguro de responsabilidad civil médica “claims made” o reclamo ampliado. RCyS, Año XII, Número 11. noviembre 2010.
7) De Keyser, V.” Le risque de défaillance et son controle par les individues et les Organisation” Seminaire CNRS. Université de Liege, 12-13-mars.2001
8) Mariona, Fernando “Quién debe ser el Gerente de Riesgo”. 1as. Jornadas Regionales. San Isidro. Seminario. Cómo mejorar la calidad y eficiencia de la prestación médica a los pacientes. Prevención de Daños Evitables. Gestión de Riesgos. Aspectos Médico-Legales y de Derecho Médico. Octubre 31. 2003. Auspiciado por Círculo Médico de San Isidro, Diagnóstico San Lucas, Laboratorio Hidalgo, Centro Médico Martín y Omar, Sanatorio San Lucas, Clínica La Sagrada Familia. Declarado de Interés Municipal. Dto. 1524/2003
9) Seminario 2003. Citado.
10) “Prácticas para el uso seguro del Medicamento”. Min. Salud Nación. 2019
11) Bates DW y col.
“The cost of the adverse drug events in hospitalized patients” JAMA 1997; 277:307-11
12) Citado en “Notificación de incidentes críticos: por qué deberíamos molestarnos” Anurag Tewarly Ashish Sinha.