Un destacado experto en relaciones internacionales señalaba recientemente que, cuando nuestro país toma deuda en base a legislación de EE. UU., debe responder ante la Justicia de ese país en calidad de deudor privado. Esta sorprendente afirmación explica que un tribunal norteamericano, haya embargado la Fragata Libertad (patrimonio público) amarrada en un puerto africano, en reclamo de una obligación, a la que aquí se caracterizaba como deuda “soberana”. El hecho comentado nos lleva a suponer que, la significación política que asignamos a las instituciones del Sector Salud a menudo está muy distante de su verdadera naturaleza jurídica.
Veamos algunos ejemplos. Las Obras Sociales (OS’s) fueron definidas por las Leyes 23.660 y 23.661 como “personas de derecho público no estatal”, de tributación obligatoria para los trabajadores formales y sus empleadores. Por consiguiente, los fondos recaudados, son aportes y contribuciones compulsivos -regulados por alícuotas del salario-, que participan en el financiamiento de la Seguridad Social (SeS). Es decir, son obligaciones de derecho público. Con esos recursos deben proveer servicios asistenciales a sus afiliados. Sin embargo, cuando esas OS’s deben reclamar deudas de los empleadores, se presentan ante la Justicia como personas privadas. Lo mismo ocurre cuando litigan con los prestadores contratados por demoras en el pago de servicios, o por incumplimiento de contratos. La misma condición jurídica cabe para el PAMI, según la Ley 19.032; pero desde su creación la máxima autoridad casi invariablemente fue designada por el presidente de la Nación. Como además recibe subsidios del Estado, está incluido en el Presupuesto Nacional.
Aunque la cobertura es obligatoria para cada rama de la producción -o por la elección voluntaria de un trabajador de otra rama-, el afiliado no adquiere derechos para elegir a las autoridades de su OS, dado que desde 1970 (Ley 18.610), la facultad de conducirlas ha sido otorgada al sindicato de la respectiva rama productiva. No obstante, originalmente, la legislación estipulaba que cada OS debía estar institucional y contablemente separada del correspondiente sindicato. En la práctica, esta separación no ocurrió -y sigue sin ocurrir- por lo que los dirigentes sindicales suelen hacer uso arbitrario de los fondos, para invertirlos con otros fines o para destinarlos a intereses políticos, ajenos a la protección social que deben brindar.
En cambio, los sindicatos son asociaciones civiles con personería gremial, pero de afiliación voluntaria. Su naturaleza gremial los faculta para negociar en los Convenios Colectivos de Trabajo (Ley 14.250) -sean sectoriales o por empresa- representando a todos los trabajadores de la jurisdicción. Su posición negociadora les permite presionar a los representantes patronales, para que todos los trabajadores se afilien al sindicato y aporten la cuota sindical. Esos afiliados tienen derecho a votar a sus dirigentes, pero ese derecho no se extiende a las autoridades de la OS, que serán las que designe el sindicato. Esto ha justificado que los críticos hayan planteado la libertad de sindicalización, pero esta conducta ha facilitado la multiplicidad de entidades sindicales con motivaciones políticas (docentes de CABA y Buenos Aires, metro-delegados, aeronavegantes), con riesgos de anarquía en los reclamos.
La duplicidad de atribuciones (sindicato y OS), ha facilitado las inversiones en servicios propios (centros ambulatorios, sanatorios, hoteles-colonia, campos deportivos, proveedurías), que cumplen la doble función de empresas sociales y prestadores de servicios. La ubicación a “ambos lados del mostrador”, también alentó la corruptela y las operaciones ilegales. En algunos casos la gestión fue “tercerizada” a través de gerenciadores amigos, posibilitando la administración como empresas seudoindependientes de los servicios delegados. La experiencia de los sistemas de protección social más desarrollados ha mostrado que la separación entre la función de recaudación-administración y la de prestación de servicios, deben mantenerse separadas (Alemania, Canadá, Reino Unido, Francia, Colombia, Chile), de modo que ambos sectores protagónicos ejerzan su función con la mayor eficiencia. Sería más transparente que los “servicios propios” pasen a la órbita del respectivo sindicato, gestionados como empresas privadas de capital social, pero totalmente autónomas respecto a la función de la OS.
El ente recaudador suele ser estatal, descentralizado y estable ante los cambios políticos. En la Argentina, en cambio, pese a que la recaudación corresponde a la AFIP, ésta no ejerce ninguna fiscalización sobre la utilización de los fondos, tarea que nominalmente está reservada a la SSSalud, con limitada capacidad punitiva. Dado que los recursos se recaudan en nombre de las respectivas OS’s, este mecanismo permite que el Gobierno utilice como instrumento de presión política frente al sindicalismo, la demora en la liberación de los fondos ingresados.
Entre los principios fundacionales de las OS’s debe destacarse su función redistributiva en sentido progresivo. Los afiliados tributan un porcentaje de su salario, para utilizar los servicios que requieran, en forma equitativa. Pero las reformas instrumentadas desde mediados de los ’90, indujeron que las OS’s cedieran a las empresas de Medicina Prepaga (EMP’s) la atención de sus afiliados de mayor poder adquisitivo, con lo que se transgredió el principio original de equidad. Este derrame no permite, además, que las EMP’s cumplan eficaz- mente su función de seguros privados, empeñadas en las exigencias de responder a una demanda del mercado, de OS’s de alta gama.
A despecho de las inversiones que históricamente el país ha realizado en servicios públicos -el 55% de las camas son de hospitales estatales-, más del 60% de la operatoria económica de la SeS, que hemos analizado, circula por efectores privados. Los efectores públicos responden gratuitamente a las demandas de la población, salvo en los pacientes amparados por los planes Nacer, Sumar y Remediar. En realidad, no podrían reclamar judicialmente la liquidación de sus servicios, porque la casi totalidad carece de personaría jurídica. Esta condición es retenida por el Ministerio de Salud del que dependen, que debería reclamarlo como el pago de un servicio público. Pero las OS’s y las EMP’s saben que esos reclamos nunca llegan a ser litigiosos, por lo que saldar esas deudas, no lo consideran una de sus prioridades.
Como corolario de estas tribulaciones cabría plantear, que una estrategia innovadora, en lugar de planes de reformas grandilocuentes, sería que cada uno de los actores cumpla con los propósitos jurídicos para los que fueron creados.