Al menos desde la década del 50, los sanitaristas venimos discutiendo tenazmente la mejora del desempeño de los hospitales públicos y su mayor incorporación como prestadores de servicios a la Seguridad Social. La preocupación fue magnificada por el llamado “Plan Previsch” (1) que, en los inicios de la “Revolución Libertadora”, recomendó un agudo plan de austeridad estatal, que incluía la reducción de las funciones de prestación de servicios por parte del Estado Nacional y del gran impulso de construcciones sanitarias de Ramón Carrillo. Esa orientación fue ratificada por una consultoría solicitada a la OPS en 1957, que coordinó el sanitarista brasileño Odair Pedroso, donde fundamentó la transferencia de los hospitales a sus respectivas provincias. La ejecución de esa estrategia fue particularmente dificultosa: la provincialización de los nosocomios de la jurisdicción nacional ocupó desde 1957 a 1992, 35 años. El problema no era sólo económico o de gestión estatal: los rasgos del vínculo de los usuarios y del personal hospitalario, con las instituciones donde son asistidos o donde trabajan, son culturales en el sentido más amplio de la palabra.
Ese vínculo tiene un alto grado de incertidumbre, de opiniones parciales y contrapuestas. Recientemente, en el 4° Congreso de COSSPRA (2) (Salta, 5 y 6/nov/25), un asistente -cuando se discutía la integración entre hospitales y obras sociales provinciales- comentó: “en el modelo europeo los hospitales públicos tienen gestión privada”. Sintetizó -casi con un oxímoron- la percepción que los argentinos tienen del Estado y de los servicios que de ahí dependen. La gestión eficiente de una institución no es inherente a su condición patrimonial, sino a las normas jurídicas que la regulan. La tradicional escasez presupuestaria de los servicios asistenciales deriva de la asignación de los recursos: la autoridad superior los asignó a otras prioridades. La frecuente falta de personal es consecuencia de un régimen laboral obsoleto, extremadamente rígido y cautivo de una inapropiada estabilidad del empleo estatal. La carencia de insumos básicos es atribuible a una deficiente estimación del consumo o de demandas imprevistas. ¿Qué es lo que permite suponer que muchos países europeos implementen una gestión “privada” para sus servicios estatales?
La gestión de Carrillo ocupó el período 1946 a 1954. En 1946 la cantidad de camas estatales era de 42.540 (el 64,2% del total). Al final del período era de 106.265 (el 79,2% del total).(3) Es decir, la enorme expansión de la capacidad instalada hospitalaria se realizó sobre todo a expensas de camas públicas. Este excepcional crecimiento de dotación asistencial -junto con miles de centros de salud-, no contó simultáneamente con un modelo de gestión apropiado. Los nuevos nosocomios eran administrados como unidades ministeriales descentralizadas; regían para ellos las mismas normas que para las oficinas que estaban a pocos metros del despacho del Ministro, aunque su operatoria estuviera sometida a una gran cantidad de variaciones de demanda y de imprevistos administrativos. No tenían personería jurídica, es decir, no tenían capacidad de adquirir derechos y contraer obligaciones. No podían reclamar pagos por los servicios prestados, sólo contribuciones solidarias. No había regímenes especiales para los profesionales y trabajadores asistenciales: todos los cargos y normas se adaptaban al régimen escalafonario general: tenían estabilidad obligatoria, no existían protocolos de evaluación del desempeño, no se contemplaban modalidades reducidas de dedicación según necesidades eventuales, ni retribuciones especiales fuera de escalafón. El financiamiento era exclusivamente de fuentes presupuestarias; los pasos administrativos eran fiscalizados pari passu por el Tribunal de Cuentas. No existía un plan de inversiones al comienzo del período contable, según la demanda esperada, con fiscalización de resultados al final del ciclo. Tanto el presupuesto, como el plantel de personal y la liquidación de las erogaciones, eran ejecutados por el área económica de la jurisdicción, no por la autoridad sanitaria.
Este modelo fue predominante en los países latinoamericanos y en los países europeos de la órbita socialista, hasta avanzada la década del 90. (4) Países donde el impulso estatal dominaba la mayoría de los emprendimientos con objetivos sanitarios. Esta actitud difiere de la de los países europeos -e incluso de los hospitales públicos norteamericanos-, donde las iniciativas hospitalarias son acompañadas por una intensa participación de las empresas y entidades vecinas. El incentivo de las conductas proactivas en servicios de salud fue promovido durante la gestión de Arturo Oñativia (1963-66), pero fue sancionado mediante la Ley 17.102 de los SAMIC (5), en 1967. Se procuraba que los establecimientos tuvieran personería jurídica y que las “fuerzas vivas” de la comunidad tuvieran una participación determinante en impulsar los servicios sanitarios. Aquel emprendimiento participativo fue paulatinamente desmantelado, y la intervención de la comunidad fue reemplazada por organismos estatales o gremiales, no por los líderes de la comunidad de usuarios. Esos hospitales, a pesar de haber adquirido la modalidad SAMIC, hoy tienen los mismos problemas que debían resolver.
Hospitales y centros ambulatorios, deben ser considerados empresas públicas de servicios. Es un error suponer que la eficiencia deriva de que la gestión sea “privada”. No implica justicia distributiva, que los trabajadores estatales gocen de estabilidad en sus cargos si tienen un mal desempeño, mientras sus colegas del sector privado están sometidos a evaluaciones permanentes. No hay razón que justifique que los empleados de nosocomios públicos no mantengan cuidadosamente el patrimonio estatal, una prolija indumentaria y tengan una conducta autoritaria con los pacientes, cuando por la tarde esos mismos agentes trabajan en establecimientos privados con actitudes diferentes. No nos explicamos por qué la población concurre a servicios públicos como última instancia: es la dignidad del paciente, en los servicios privados son tratados como clientes. Es habitual que los empleados de hospitales públicos -en tanto beneficiarios de la obra social provincial-, concurran a servicios privados -que a veces tienen menor calidad que los públicos-, procurando un trato más digno. Tampoco hay razón para que en servicios públicos se formen “colas” a la madrugada para obtener turnos, cuando en los privados pueden lograr turnos telefónicos o por WhatsApp.
Una organización empresaria debe tener un balance anual y una comparación de resultados económicos al principio y al final del ejercicio. En la Argentina se hacen esos controles contables, pero los hacen las autoridades financieras superiores. Esa información no desciende hasta el nivel donde ocurren los hechos. En la guerra, el registro y recuento de los recursos los hacen los jefes de Estado Mayor, no las trincheras combatientes. La atención de la población está en los terrenos del combate y también de la asistencia. Lo que define su naturaleza es la propiedad del patrimonio, no la modalidad de gestión: estos servicios son públicos porque los bienes de capital (edificios, instalaciones, equipamiento durable) son propiedad del Estado. Pero las erogaciones corrientes (salarios, honorarios profesionales, insumos) forman parte del funcionamiento operativo de la institución; estos recursos tienen un alto grado de movilidad y deben ser administrados permanentemente por quienes deben tomar las decisiones cotidianas. Pero también en la gestión del patrimonio nuestras normas atrasan. Los bienes patrimoniables (equipamiento médico y administrativo, mobiliario, mantenimiento edilicio, vehículos) deben formar parte de los bienes de capital mientras estén en pleno uso. Si están obsoletos o con deterioro irrecuperable, la autoridad ejecutiva debe tener facultades para darlos de baja y disponer su eliminación. No tiene sentido que los predios hospitalarios estén abarrotados de elementos en desuso, que podrían haber sido revendidos o derivados por las cooperadoras.
Que los nosocomios funcionen como empresas públicas de servicios parece revulsivo para la percepción prebendaria -y tradicionalmente filantrópica- que los argentinos tenemos del Estado. ¿Cuál es la razón para que admitamos con naturalidad que otras empresas públicas de servicios sean fiscalizadas en forma diferida por la SIGEN (6), como Aerolíneas Argentinas, YPF y otras? Que tengan personería jurídica implica que cuenten con un estatuto propio, y con un escalafón de personal adecuado a sus necesidades y a la población del área programática. Que la fiscalización sea diferida al final de cada ejercicio, en términos de producción y resultados, permite que las autoridades sanitarias distribuyan los recursos en base a regímenes de premios y castigos. Frente a la población usuaria que acude a la prevención y tratamiento de sus problemas de salud, la institución sanitaria es una entidad responsable para ejercer las soluciones. No para enfrentarse a un catálogo de carencias operativas y de reclamaciones gremiales, dirigido a las autoridades de las que dependen: los pacientes son ajenos a sus carencias. La Ley 17.102 es un excelente instrumento jurídico para encaminar las reformas de los servicios nosocomiales, pero se enfrenta a la inercia de una cultura “adolescente” de entidades que tienen títulos y honores benéficos, así como prestigio científico ante la comunidad, pero se manifiestan en una permanente posición de reclamo ante la benevolencia de sus tutores.
Es necesario revisar los recursos jurídicos con que cuenta cada provincia, y adoptar el curso legal más adecuado a sus circunstancias y posibilidades. Sin duda, la sociedad civil tiene que tener un papel prioritario, no como contribuciones caritativas, sino como emprendimientos comunitarios de alto vuelo, como muchas veces se ponen en evidencia para enfrentar problemas colectivos o catástrofes.

Referencias:

1) Raúl Previsch, economista. Ministro de Economía en la Presidencia de Pedro Aramburu. Fundador de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), dependiente de la ONU, con sede en Santiago de Chile.
2) COSSPRA: Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina.
3) Veronelli J., Rodríguez Campoamor N.: La Política Sanitaria Nacional. Cuaderno de Salud Pública, Nº 6/7, Ed. ESPUBA, Buenos Aires, 1970-71: 11-23.
4) Bogue R., Hall C., La Forgia G.: Hospital Governance in Latin America; Results from a Four Nation Survey. The World Bank, Human Development Department, Latin America and Caribbean Region, Washington D.C., 2007.
5) SAMIC: Servicios de Atención Médica Integral para la Comunidad, es el caso de los hospitales Garrahan, El Cruce, Posadas, los departamentales de Misiones, y los SAMCo de Santa Fe.
6) SIGEN: Sindicatura General de Empresas Públicas.