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 Columna

    
¿CÓMO SE AFRONTA EL RIESGO FINANCIERO EN SALUD?
 Por el Dr. Hugo E. Arce (*)


Durante la década del 70, a medida que se iba construyendo un sistema de Seguridad Social (SeS) fragmentado, basado en Obras Sociales (OS’s) de cada rama de la producción administradas por el respectivo sindicato, surgían interrogantes sobre su sustentabilidad financiera.
La Ley 19.710 de 1972 posibilitó un acuerdo entre las organizaciones de 3er grado (COMRA, CONFECLISA, CUBRA, CORA) y los sindicatos, donde ambos polos del eje prestación-financiación, garantizaban a la otra parte la exclusividad de la gestión de los contratos.
Los prestadores reconocerían la cobertura de trabajadores afiliados a la OS de cada ramo, y los financiadores reclutarían su red de prestadores a través de todos los asociados a la entidad gremial de cada territorio; los contratos exclusivos serían una excepción reservada a las grandes ciudades. Recíprocos monopolios admitidos en ambos extremos del binomio asistencial permitirían una organización fluida del conjunto del sistema.
Desde 1977 el Nomenclador Nacional, basado en la oferta disponible de prestaciones, aportó la base técnica para las relaciones contractuales entre las partes. Una paridad cambiaria favorable, amplia disponibilidad de créditos internacionales y barreras aduaneras flexibles, como marco macroeconómico de la Dictadura Militar hasta 1981, facilitaron una primera oleada de importaciones de tecnología de diagnóstico e instalaciones de Medicina Crítica, a expensas del incremento de los costos asistenciales.
Durante el Gobierno radical la espiral inflacionaria resultó incontenible y la economía se precipitó a la hiperinflación. En la década del 90, junto con la caída del Muro de Berlín y la implosión de la Unión Soviética, el proceso de globalización de las relaciones comerciales fue acompañado por un vertiginoso crecimiento de las tecnologías de información y comunicación (TIC’s).
En el terreno de nuestra SeS convergieron diversos fenómenos. El Gobierno peronista promovió la libertad de elección de OS para los trabajadores en relación de dependencia -como parte de un acuerdo con el FMI-, así como la participación de las empresas de Medicina Prepaga (EMP’s) en el régimen de SeS. Para afianzar esta integración se alentó la concentración de OS’s en menor número de entidades actuarialmente viables y se estableció un Programa Médico Obligatorio (PMO), común a OS’s y EMP’s.
A principios de esa década, dos grandes OS’s empresarias-APS y OSDE- tuvieron cambios estructurales. La primera se precipitó a la quiebra, después de varias intervenciones estatales. Por su parte OSDE, que financiaba servicios a través de pequeñas EMP’s, decidió volcarse hacia las contrataciones directas, con lo que determinó la extinción de múltiples empresas que administraban la atención de aquellos afiliados.
Estos fenómenos simultáneos contribuyeron a una concentración de capitales en las instituciones del Sector Salud. Inicialmente el sindicalismo rechazó compartir espacios con los prepagos, dado que las OS’s que administraban estaban inspiradas en una visión asistencialista de naturaleza solidaria ilimitada (predominando los derechos sobre los recursos).
Pero ante la lógica actuarial dominante, debieron reconfigurarse como entidades aseguradoras de beneficios limitados, en escalas económicamente viables. Algunas tuvieron un desarrollo exitoso y ganaron poblaciones de gran magnitud, por afiliación espontánea o por acuerdo con otras entidades de escala menor.
Varias adoptaron denominaciones más competitivas e invirtieron en nuevas instalaciones asistenciales propias. Para retener a sus afiliados más pudientes, que pretendían acceder a servicios suntuarios, muchas OS´s acordaron con EMP’s para tercerizar la gestión de su atención médica, manteniendo su condición de titulares de los tributos a la SeS.
Como resultado de este proceso de integración, las EMP’s triplicaron la población cubierta, ya sea por adhesión directa o por tercerización. Pero el incontenible ascenso de los costos de la Medicina y la obligación de cubrir el PMO -establecida a mediados de los ‘90-, disminuyó el margen de rentabilidad de los prepagos.
Para paliar esta tendencia volcaron sus inversiones a instalaciones sanatoriales, donde los servicios tecnología-intensivos proporcionan la parte más rentable de la producción sanitaria. De este modo, el sector privado de mayor desarrollo evolucionó hacia lo que económicamente definiríamos como integración vertical (propiedad unificada asegurador-prestador).
Entretanto, los prestadores privados de mediano desarrollo, cuyos principales clientes monopsónicos (1) -en cualquier escenario provincial- son la OS de los empleados públicos y el PAMI, tendieron a articularse entre sí -eludiendo la oferta monopólica de las entidades gremiales-con una gestión común de los contratos (integración horizontal).
Los vínculos entre los actores del sector privado, que constituyen más del 60% de la operatoria del sistema, quedaron sometidos a una intensa tensión competitiva. El sector público, administrado por las autoridades sanitarias, incrementó centros de salud del 1er nivel de atención, así como la cobertura de planes asistenciales prioritarios (Nacer y Sumar).
Sin embargo, no se modificó la modalidad operativa de los hospitales. Herederos de una cultura de beneficencia, los servicios públicos siguen actuando como válvula de escape de las tensiones del sistema, pero sólo acuden como usuarios quienes no tienen una alternativa privada.
En un marco macroeconómico de grave inflación, el incremento de costos de los modernos tratamientos lleva los recursos al límite de sustentabilidad por lo que, tras la judicialización de los conflictos de cobertura, los aseguradores terminan afrontando gastos que exceden todo presupuesto, o el Estado termina subsidiando esos tratamientos.
Agobiados por la inflación, insumos importados y costos inaccesibles, los aseguradores -que operan con prestadores privados- reclaman ser liberados de los tratamientos de Rehabilitación. Será el Estado quien se haga cargo de una provisión de emergencia deficiente.
Las diversas soluciones, improvisadas para resolver las urgencias financieras, fueron deteriorando la naturaleza fundacional de las instituciones del Sector:

a) La solidaridad grupal de las OS’s fue cancelada al transferir a EMP’s la atención de los afiliados de mayores ingresos.
b) Las EMP’s, pese a ser seguros privados, fueron obligadas a cubrir el PMO y el Estado debe autorizar la actualización de la prima.
c) Como la recaudación de las OS’s no es sustentable, se busca liberarlas de cubrir servicios esenciales, como Rehabilitación.
d) Los prestadores privados no pueden importar sus insumos.
e) se implementan planes de subsidio a la demanda (Nacer, Sumar) en hospitales públicos que no tienen personería jurídica, ni autonomía para administrar sus recursos.

Como si tanto dispendio fuera poco, los trabajadores sin aportes previsionales pueden acceder a protección jubilatoria, al igual que los que aportaron toda su vida.


Referencia:
1) Monopolio = concentración de la oferta. Monopsonio = concentración de la demanda.


(*) Médico sanitarista. Miembro del Grupo PAIS. Autor de “Un sistema de salud de más calidad” (Prometeo, 2020). Director de la Maestría en Salud Pública, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud - Fundación Barceló.
 
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