Parafraseando el título del excelente libro de Milan Kundera, resulta interesante reflexionar sobre algunas cuestiones que sobrevuelan el particular inconsciente colectivo sanitario. Por ejemplo, la levedad con que se utilizan slogans en salud como palabras mágicas que vendrán a resolver el ser natural de nuestro sistema, que es la dimensión de su complejidad. Uno de ellos es la Cobertura Universal en Salud, ya ampliamente popularizada como “la CUS”. Respecto de su definición original, nadie puede estar en desacuerdo. Algo que garantice e iguale acceso a la atención con calidad sin diferencias de donde se vive, qué obra social se tiene o cuánto dinero se dispone para gastar y sin poner a la persona y su familia en riesgo financiero, siempre será bienvenido. Pero desde que se la estableció por primera vez como eje de la nueva política sanitaria argentina, poco es lo que se conoce respecto de las estrategias concretas para alcanzar tales metas. Ha transcurrido un año y medio de su enunciación, y sólo existen vagas consideraciones respecto de viejos temas como la nominalización y el empadronamiento de los beneficiarios, la provisión de un documento de salud y la posibilidad de ofrecerle a los que tienen como única cobertura el sector público asistencial un desconocido Paquete Básico de Servicios como ajustado menú. Todo ello a realizarse a través de las provincias, que recién están tratando de entender como ajustarán sus presupuestos y su crónicamente deficitaria y sub gestionada estructura sanitaria, incluyendo los menguados recursos humanos, a la moderna magia de la CUS. Hay una importante cuestión de levedad en suponer que, con el simple hecho de enunciar una sigla -enarbolada por un organismo internacional- y utilizarla como slogans sin precisar con claridad sus contenidos, la salud alineará sin obstáculos mayor eficiencia, efectividad, calidad y principalmente equidad. Poco creíble.
En esencia, se parece mucho a un huevo de Pascua. Muy vistoso en su exterior, pero vacío por dentro. Y lo que es peor, con pocas de esas sorpresas que hacen ruido, y además ya conocidas. Para nominalizar y empadronar están el PUCO y el SUMAR, el documento de salud debiera ser la SUBE del sistema para superar la subcultura del registro, y las provincias pese a sus propias carencias a veces brindan mucha más atención que el propio PMO. El resto de las referencias giran en torno a problemas conocidos del sistema de salud, especialmente del sector público, como la calidad asistencial. En ningún lugar se habla con claridad -por ejemplo - de desarrollar lo que se ha demostrado como exitoso en países vecinos en base a la fortaleza de una gestión de APS territorial, interdisciplinaria, centrada longitudinalmente en familias a cargo, participativa y liderada y financiada por una única batuta, que haga eje en lo que está por fuera del sistema de salud/enfermedad, pero agobia con su peso, como son los determinantes sociales. Si se copian slogans ¿Por que no copiar programas eficaces?
Que un mismo “huevo de Pascua” sanitario pueda ser aplicado a cualquier tipo de subsistema de salud en forma acrítica y sin plantear el contexto social en que éste se desenvuelve más allá de la complejidad de sus propios problemas es, cuanto menos, una falacia. Y cuando se habla de falacia, es bueno remitirse al pensamiento de Roger Scruton, catedrático de Oxford, quien la describe como un autoengaño basado en ideas que se repiten como verdades reveladas. Es lo que se conoce como “posverdad”, que no precisa basarse en demasiadas evidencias, ya que no las tiene.
La falacia típica de la posverdad es la del “mejor caso posible”. Es imaginar que se dispone de la mejor idea y se la enuncia sin considerar otras, validándola sin la posibilidad de aceptar su posible fracaso o tener que asumir el costo probable del error. Al desestimar otras alternativas, más allá de la enunciada como concepto unívoco, y al mismo tiempo soslayar los dilemas del contexto, se terminan por malgastar las pocas herramientas que estaban disponibles y con resultados demostrados. Es una suma de expresiones basadas en deseos vagos. Hablar de hacer algo, sin tener claro cómo, también hace a la levedad de la política en la época de la posverdad. Se basa en esta misma levedad de suponer que lo idealizado desembocará sin obstáculos en un final feliz, y que entonces será posible lograr una única solución a todos los problemas del sistema de salud (por ejemplo, resolver la demanda en forma equitativa, con calidad, protección financiera y sin barreras de accesibilidad). Y que todo lo que dé lugar a conflicto o tensión con estas ideas será pasible de su eliminación por el simple voluntarismo del slogan. Sencillamente, utópico.
Al pertenecer a un futuro lejano y difícil de demostrar, la utopía de la consigna también sirve para bloquear toda otra idea conceptual que permita ampliar el debate. Cuando de lo único que se habla es de la sigla CUS en base a los ejes argumentales de la OPS, y no hay posibilidad de discutir con otras expresiones del pensamiento sanitario contenidos e implementación sobre un sistema de por sí muy particular, resulta difícil instalar consensos. Las condiciones bajo las cuales se intenta implementar adolecen de una insoportable levedad. Y su evaluación en términos sociales no es la mejor. Se habla mucho de construir una Política de Estado en salud, pero no estando claros los objetivos ni el camino a seguir, el escepticismo respecto de avanzar hacia un nuevo escenario sanitario sin sustento colectivo llega a invadir al más optimista. Y esto juega un papel relevante en el éxito o fracaso de un proyecto político, más si se trata del correspondiente a un área con tan poca presencia constante en la opinión pública como es la salud. Sólo queda por esperar que el árbol del lema no tape el bosque de la realidad.


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.