Obras Sociales y Prepagas
Integración del sistema

El Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Ricardo Bellagio, expuso sobre la regulación de la Medicina Prepaga y las diferentes medidas que desde ese organismo se intenta implementar para avanzar en la integración del sistema de salud en la Argentina.

En el marco del ciclo abierto de la Maestría en Administración y Sistemas de Servicios de Salud de la Fundación Sanatorio Güemes, el Dr. Ricardo Ernesto Bellagio disertó acerca de la gestión que viene llevando a cabo en la Superintendencia, en ese sentido abordó el debate sobre las prepagas en el país, refiriéndose a la reciente regulación de esas entidades, y delimitó los alcances de la ley 26.682, a partir de su reglamentación. Además, explicó el funcionamiento del sistema de trazabilidad, que a partir de junio de este año sufrirá modificaciones para mejorar el circuito de dispensa de medicamentos.
La presentación del invitado estuvo a cargo del Director de la Maestría de la Fundación, Dr. Mario Iván Lugones, quien afirmó: “La ampliación de la cobertura en salud entre obras sociales, prepagas y Pami llega hoy casi al 64% de la población, por primera vez la Superintendencia tiene bajo su control a obras sociales y prepagas, y destacó: es quizás una buena oportunidad para que el Superintendente nos cuente su visión sobre la actualidad y el futuro de la integración del sistema.
El Dr. Ricardo Bellagio, comenzó su discurso refiriéndose a la dificultad que reviste la integración del sistema de salud en el país: “Si nosotros nos preguntamos quién determina y realiza políticas de salud en la Argentina, cada uno de nosotros va a decir algo, pero ninguno va a mencionar una persona o institución puntual. Creer que la salud en la Argentina la define el Ministro de Salud de la Nación o el COFESA es completamente erróneo”, inició. En ese sentido, reconoció la existencia de subsistemas públicos, privados y de seguridad social “desde el financiamiento y la prestación”, pero aclaró que “lo que se necesita es un único sistema de salud integrado”.

EVOLUCI0N DEL PADR0N
El Superintendente hizo mención, además, a la evolución de la población y al crecimiento del padrón de las Obras Sociales. “Con la ley 18.610, la primera ley de obras sociales, el 99.9% del padrón de beneficiarios, en esa época, era asalariados por aporte y contribución. El tipo de beneficiarios que hoy tenemos no estaban contemplados en esa ley. ¿Quién hubiera pensado -se preguntó-, hace 40 años atrás, que hoy tendríamos monotributistas, personal del servicio doméstico, subsidio por desempleo o jubilados y pensionados españoles?” Agregó, y comparó esos datos con la actualidad, en la que los asalariados del padrón son solamente el 66%.
En cuanto a los números globales, explicó que “en 2003 el sistema tenía 14 millones de personas con Pami incluido, y en 2011 terminamos con 19 millones de personas” (ver cuadro 1).
El funcionario destacó, las cifras correspondientes a los afiliados por rango de edad y sexo. “De un total de 18 millones de población con el que contábamos en el 2010 cuando se realizó este esquema, 9.230.000 eran mujeres y casi 9 millones varones”, resaltando como positivo el hecho de que la mayoría de esta población se encuentra en el rango más favorable para realizar una planificación en salud, que es de 15 a 49 años. “En la Argentina tenemos una pirámide positiva de población”, aseguró. (Ver cuadro 2)
Bellagio destinó también un párrafo a la baja cantidad de discapacitados con que cuenta el sistema, que representa el 1% del total. “¿Podemos tener esta cantidad de discapacitados en el padrón?”, se preguntó, para luego responderse “es poco”. “Sin embargo -destacó-, estos 128.000 casos consumen el 40% del presupuesto de la Administración de Programas Especiales (APE) por intermedio de la ley 24.901.”

EVOLUCION DE LA OPCION DE CAMBIO
El Superintendente recordó que una de las primeras medidas que tomó al asumir su cargo, como consecuencia de las denuncias penales por falsificación de firmas, fue la de establecer la certificación de firma de los beneficiarios que realicen la opción de cambio, por escribano o funcionario certificante. Señaló que en aquel momento la cantidad de altas de opciones por año se vio disminuida a raíz de esta medida. “Sin embargo, a pesar de la existencia de la certificación de firmas, y para evitar irregularidades, hemos firmado un acuerdo con la AFIP, por el cual desde el mes de abril, para hacer una opción de cambio, el beneficiario va a tener que utilizar su clave fiscal a fin de poder optar por otra obra social.”
icardo Bellagio presentó cifras que muestran un aumento de las opciones de cambio de monotributistas, y lo vinculó también a la insatisfacción del beneficiario hacia el sistema, “producto de obras sociales que no los reciben, otras que les dicen que les van a dar una determinada prestación y después no la cumplen”, ejemplificó. (Ver cuadro 3).


PADRON DE MONOTRIBUTISTAS
Como explicó el Superintendente, existen varias categorías dentro del régimen monotributista: “Por un lado, están los monotributistas comunes, que son aquellos que pagan su cuota según la categoría en que se encuentren, y, por otro, están los llamados ´efectores sociales´, que se dividen en: monotributistas agrarios, los del programa ´Argentina Trabaja´, y los cooperativistas. En el caso de los monotributistas del programa “Argentina Trabaja”, el total del gasto en salud corre por cuenta del Estado. En cambio, en el caso de los cooperativistas, el cincuenta por ciento de la cotización de salud la paga el monotributista y el otro cincuenta por ciento lo afronta el Estado, a través del Ministerio de Desarrollo Social.
El Superintendente destacó, asimismo, la importancia de la Evolución Anual del Subsidio Automático (SANO): y destacó la diferencia en la operatoria: “Antes, la cotización era por ingreso y ahora subsidiamos por el gasto; con el objetivo de evitar que las obras sociales rechacen a las familias numerosas”.
Bellagio sostiene que “el proceso de inclusión social permite que más del 57% de la población esté dentro de la seguridad social nacional y provincial”, lo que da cuenta de más de 24.000.000 de personas. Sin embargo, admitió que esta inclusión social no supone una integración real: “No podemos incluir gente sin integrarlos al sistema, el Sistema de Salud es único”.

MEDICINA PRIVADA: LA REGULACION
Promediando la exposición, el funcionario abordó el tema central de la convocatoria, vinculado a la reciente regulación e inclusión de las entidades de medicina prepaga bajo la órbita de la Superintendencia. Sobre dicha ley, el Superintendente recordó el primer obstáculo que debieron enfrentar luego de su sanción: “Cuando salió esta legislación, nos encontramos con el problema de quiénes estaban comprendidos. No era una ley para regular el sistema de medicina privada, sino que regulaba empresas de medicina privada comerciales”, contó y manifestó: “Nos dimos cuenta, en consecuencia, de que todos los que tenían planes de adherentes o por cuotas, no estaban contemplados”. Para dar solución a esta problemática, la Superintendencia se reunió con la Presidenta de la Nación y propuso un esquema de regulación desde el punto de vista del objeto y no del sujeto: “De esta manera, todos los que realicen una actividad de medicina privada están comprendidos en la ley”. Actualmente, gracias a la gestión llevada a cabo, los sujetos que comprende esta Ley, que entró en vigencia en mayo de 2011, son:

• Las Empresas de Medicina Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley.

• Las Obras Sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la Ley Nº 23.661, por los planes de salud de adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios por mayores servicios médicos que comercialicen.

• Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.

Sobre el alcance de la ley, explicó que “considera a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten; cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.”
El disertante se refirió además al trámite de inscripción para las entidades de medicina prepaga: “Con la resolución 55 de la Superintendencia de Servicios de Salud apuntamos a conocer más sobre las EMP: saber quiénes son, quiénes integran estas entidades –explicó, y añadió-. Entonces, implementamos el registro a través de la Web de la SSSalud: durante el proceso, se le brindó una fecha de inscripción que posteriormente se plasmó en un comunicado enviado por la Superintendencia, con los detalles del día y la hora en que se debian presentar.
El funcionario abrió un paréntesis y se dirigió al público: “¿Cuántas empresas hay inscriptas? Yo pensé que había muchas más de las que realmente tenemos –admitió y declaró-. Hay 568 empresas inscriptas, las estamos tipificando para saber quiénes son”. En palabras del disertante, la cantidad de entidades se debe a que “se pueden anotar con planes parciales o planes del PMO”. A pesar de esto, Bellagio señaló que existen dicotomías. Uno de los principales problemas de estas entidades es que no pueden cumplir con el Programa Médico Obligatorio.

EL TRASPASO DEL APE
El funcionario se refirió además al reciente traspaso de la Administración de Programas Especiales (APE), que quedo bajo la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud. Bellagio informó que la AGN notificó varias irregularidades entre el 2005 y principios del año 2010 sobre acciones que se llevaron a cabo en el APE. “Sin embargo -destacó-, que en el informe sobre la Superintendencia se destaca que el padrón de beneficiarios de obras sociales presenta tan sólo un 0.06% de desvío”. Para finalizar este tema dijo que “a través de la AGN y dado que tenemos el APE, podemos conocer con certeza cuál es la totalidad del padrón que tiene cada una de las obras sociales y vamos a poder comparar el de las EMP con el padrón de la SSSalud”, lo cual permitirá detectar las duplicaciones que puedan existir entre ambos padrones.
“Nosotros entendemos que si son beneficiarios de la seguridad social tienen cobertura de la APE porque las patologías de la Administración de Programas Especiales están contempladas en el PMO y éste tiene que ser garantizado a través del sistema de la seguridad social”, sentenció.

PLAN SUPERADOR
El Superintendente también se refirió al trabajo que se encuentran realizando para definir qué es un plan superador o complementario, “ya que todos hablamos de esto, pero no está definido», explicó. En este sentido, subrayó que “las EMP deben determinar un Plan Médico Asistencial (PMA) ante la Superintendencia, dado que necesitamos conocer el PMA básico que ofrecen y que no puede ser inferior a lo que establece el PMO”.
En cuanto a las prestaciones de Salud, el funcionario definió la obligación de las EMP: “Garantizar en sus planes de cobertura médico asistencial, el PMO vigente según la resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias”.
Sobre esto aclaró que la idea “no es castigar a estas entidades sino darles un tiempo, decirles qué deben cumplir, y analizar en forma conjunta cómo se van a adecuar a esto”.
Por otro lado, Bellagio anunció que firmará un acto administrativo que incluya en su anexo un modelo de convenio al que deberán adecuarse los contratos que se suscriban entre las entidades y los usuarios.

PREEXISTENCIAS
Con respecto a las enfermedades que una persona tiene o contrae antes de contratar los servicios de un seguro médico, el Superintendente de Servicios de Salud dividió el tema en tres partes. En primer lugar, “(Las preexistencias) sólo pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio de rechazo de admisión de los usuarios”. Como segundo punto, destacó que “se autorizarán valores diferenciales para los usuarios con enfermedades preexistentes”. Por último, enumeró tres tipos de situaciones: “Las clasificamos por: a) temporarias (por ejemplo un embarazo); b) crónicas; y c) alto costo y baja incidencia” expresó y agregó: “Las únicas que están definidas en la reglamentación son las temporarias, las otras dos las estamos reglamentando por medio de resoluciones.”
Para finalizar el tema, hizo una aclaración: “La edad no puede ser rechazada en ningún caso.”

AUMENTO DE CUOTAS
Para autorizar el incremento de cuotas, el Superintendente explicó que “las entidades de medicina privada deben presentarse en la Superintendencia: ésta va a emitir un informe y luego, lo va a remitir a la Secretaría de Comercio, quien va a dictaminar sobre la estructura de costos. Luego, el Ministerio de Salud aprobará o no el aumento solicitado. Esto es en forma individual no en forma conjunta.” Posteriormente, expresó que esto último se da a partir de los aumentos de enero de este año ya que antes no tenían la reglamentación: “Queremos que esta metodología pase a un Consejo Consultivo, que va a lidiar entre el gremio de sanidad, los prestadores y los financiadores”. En lo que refiere al aumento de la cuota para personas mayores de 65 años, el representante de la Superintendencia de Servicios de Salud mencionó dos enunciados al respecto: “Por un lado, la Autoridad de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo; por otro, a los mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley; no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.” Para este último supuesto, la antigüedad de 10 años deberá ser en forma continua en la misma entidad comprendida en los alcances de esta reglamentación.

TRAZABILIDAD
Como último punto en su exposición, el funcionario abordó el tema de la Trazabilidad. “Desde el punto de vista nuestro la Trazabilidad es un término que ayuda muchísimo pero no soluciona todo”, mencionó Bellagio, al tiempo que lo definió como un “sistema de seguimiento y rastreo colocado en el empaque (unidad de venta al público), de las especialidades medicinales que permite reconstruir la cadena de distribución de cada unidad de producto terminado, individualmente (art. 2º Disp. 3683/11)”.
“La idea es tener la información de laboratorio a droguería, de droguería a farmacia, y de está al público para tener todas las certezas de que ese camino se trazó sin ningún tipo de problema”, explicó, y enumeró los siguientes “principios básicos que rigen a este sistema”:

• Identificación unívoca de los medicamentos utilizando soportes físicos variados.

• Registro de la Información: cada eslabón de la cadena de distribución debe registrar los movimientos logísticos de los medicamentos y transmitir en tiempo real la información a una base de datos administrada por la ANMAT.

• Consulta de la información: Pacientes, Agentes de Salud, Fiscalizadores; entre otros.

Como explicó el Superintendente: “Cualquier actor de esta cadena puede utilizar su sistema de trazabilidad siempre que lo informe a la ANMAT, a diferencia de la anterior resolución que hablaba de un sólo sistema.” Además, anunció que “vamos a emitir una resolución, que establece que, a partir del mes julio de este año, ninguna obra social puede solicitar reintegro de medicamentos si no se certifica esta cuestión de trazabilidad.” Describió que “es un sistema de control que lo va a certificar ANMAT y la persona responsable autorizada de cada una de las obras sociales”. “Es decir -continuó Bellagio-, los controles serán tres: un sticker para la inviolabilidad del paquete, el sistema de trazabilidad, y la opinión del responsable de la obra social”. Las opciones para los laboratorios son: Lineal (código de barras), Datamatrix (Bidimensional) y RFID (Radiofrecuencia)). “Cada uno de ellos -detalló el Superintendente- tiene una lectura diferente: cada vez que pase por un actor nuevo, ya sea laboratorio, la droguería, etc.; se le van a ir incorporando al sistema los diferentes registros.” (Ver cuadro 4)
Esta metodología permite un seguimiento más controlado y seguro del medicamento.
Ya finalizando su exposición, Bellagio indicó: “Vamos a eliminar los troqueles que no tenían ninguno de estos datos, eran todos iguales”, y concluyó: “Esto evitaría los temas de falsificación de troqueles y estafa, no sólo al Estado, sino a las mismas obras sociales”.
Como conclusión, sin embargo, aclaró: “Hay que trabajar juntos para que todos podamos ayudar, desde los financiadores hasta los prestadores, para que esto funcione.”

SUMARIO