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Cuando más
no es mejor
Esteban Lifschitz y Federico Tobar
ECOLOGIA DE LA ATENCION MEDICA
Cuando un gobernante piensa hacer inversiones en salud
inmediatamente se imagina inaugurando un hospital de alta
complejidad. Esto no es incoherente porque el ciudadano lego
también imagina que tener una buena respuesta en salud sería
tratarse con el Dr. House. Sin embargo, en la gran mayoría
de los casos, inaugurar un hospital como la clínica de la
serie televisiva resultaría un gran desperdicio de recursos.
Un trabajo clásico de White , realizado en 1961 y repetido
en 1973, ilustra que resulta esperable que sólo 5 pacientes
de cada mil habitantes requieran de prestaciones de alta
tecnología médica en un determinado mes y de ellos, sólo uno
a nivel de internación (Gráfico 1).
 El
esquema es sólo ilustrativo pero ha sido objeto de sucesivas
revisiones y discusiones.
Un trabajo reciente coordinado por Green, valida estos datos
detectando que los cambios más importantes han sido que la
cantidad de pacientes que reporta síntomas aumenta (de 750 a
800), que de ellos unos 327 consideran realizar consultas
médicas y sólo 217 lo hacen (mientras 113 visitan a médicos
del primer nivel los otros 104 acuden directamente a
especialistas), unos 65 pacientes optan por medicinas
alternativas, 21 concurren a centros de atención primaria,
14 solicitan consultas domiciliarias, 13 reciben atención de
emergencia en guardias hospitalarias, 8 son hospitalizados y
sólo 0,7 requieren tratamiento de alta complejidad .
Hay dos grandes condicionantes del desempeño sanitario de un
servicio médico de alta complejidad: la variabilidad en la
práctica médica y la demanda inducida.
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA MEDICA
La variabilidad en la práctica médica, entendida como
diferentes maneras de encarar un mismo problema de salud por
parte de diferentes profesionales, es un problema
multicausal, no sólo relacionado con necesidades diferentes
de los pacientes sino, y sobre todo, con falta de la
información suficiente a la hora de tomar la decisión.
A principios del Siglo XX, en su trabajo sobre
tonsilectomías en niños y adolescentes en Inglaterra, J.
Glover observa considerables diferencias de acuerdo al
barrio en el que se realizaban las mismas.
Este hallazgo fue pionero a la hora de separar necesidad con
utilización de servicios de salud.
Autores cono Wennberg y Fisher demostraron a partir de la
década del 70 que aquellas enfermedades con indicaciones más
inciertas se acompañaban de tasas de uso muy diferentes, las
cuales no siempre se relacionaban con mejores resultados. De
aquí surge el concepto “más no siempre es mejor”
En la literatura especializada se han identificado cuatro
factores clave que interfieren en la variabilidad de la
práctica médica:
1. Necesidades diferenciales. Cuando se clasifica a los
pacientes de acuerdo a scores de riesgo (comorbilidad,
estado de salud) se obtienen diferentes indicaciones para un
mismo procedimiento. Es de esperar entonces, diferentes
tasas de utilización en cada uno de los grupos, siendo
coherente que así suceda.
2. Subutilización de servicios efectivos y seguros. Un tema
de preocupación es el acceso diferente en pacientes con
iguales “necesidades”. En relación a la alta complejidad,
este punto suele estar directamente asociado a accesibilidad
geográfica y/o grado de complejidad del centro de atención.
3. Influencia desequilibrada de la oferta de servicios.
Milton Roemer enunció una Ley que afirma… “en una población
asegurada, una cama hospitalaria construida es una cama
ocupada”. De forma similar, López de Castro evidenció en
España la relación entre la cantidad de médicos y las
prescripciones.
4. Baja consideración de las preferencias de los pacientes.
Por último, un estudio de Wennberg mostró que cuando el
paciente participa de la definición en resección
transuretral por hiperplasia de próstata, la misma se redujo
un 40%.
En resumen, cuando la práctica no está conducida por la
necesidad, la oferta se constituye en una fuente de
variabilidad inapropiada.
DEMANDA INDUCIDA
Se dice que hay demanda inducida cuando el proveedor de
servicios sanitarios, actuando como agente del paciente,
causa un nivel de consumo distinto al que el paciente
hubiera seleccionado en caso de haber tenido la misma
información que el proveedor. Se han identificado incentivos
perversos dentro del mercado de prestaciones médicas que
inducen demanda de forma innecesaria. Rossiter y Wilensky
encontraron que un aumento en el número de médicos llevó a
un incremento en el número de visitas iniciadas por el
médico pero no afectó a aquéllas iniciadas por el paciente.
Uno de los potenciales estímulos para la existencia de la
demanda inducida es la modalidad de pago a quienes prestan
el servicio. El impacto de la misma en la prestación de
servicios puede ser morigerada con adecuados mecanismos de
auditoría y control.
Un segundo factor es lo que se ha denominado “medicina a la
defensiva” que contempla prestaciones adicionales, en
particular de prácticas diagnósticas de alta tecnología, que
los médicos solicitan para estar “mejor cubiertos” en caso
de una eventual demanda judicial por mala praxis. Las
proyecciones realizadas en estudios anteriores han estimado
que en 2010 el 10% de los médicos argentinos habrá sufrido
al menos una demanda judicial y que el costo de las mismas
representa un 1,75% del total del gasto en salud del país.
RENDIMIENTOS SANITARIOS DE LA
OFERTA Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS
Fisher y Wenberg demostraron que la utilización de servicios
médicos registra una curva de rendimientos marginales
decrecientes. En un primer momento, un aumento en la
cantidad se acompaña inequívocamente de mayores beneficios y
de hecho, una menor utilización en esta fase es conocida
como “infrautilización inadecuada”. Luego se llega a un
período en el que dicho beneficio se estabiliza e incluso
comienza a reducirse (“sobreutilización inadecuada”).
(gráfico 2).
 Un
trabajo de Tu, que comparaba las tasas de intervenciones de
angioplastias coronarias, Bypass Coronario y Angiografía,
entre Ontario (Canadá) y Estados Unidos, observó que pese a
que el número de intervenciones realizadas en Estados Unidos
era muy superior, la tasa de mortalidad asociada a Infarto
Agudo de Miocardio era idéntica en ambos países.
Estrechamente relacionado con este concepto, está el
hallazgo de Fisher, que evidenció el riesgo de morir en 3
cohortes, el cual fue mayor en las áreas con el quintil
mayor de gasto en salud. Estas áreas no producían servicios
más efectivos, sí producían servicios sensibles a la oferta.
¿POR QUE ES NECESARIO REGULAR LA
OFERTA DE SERVICIOS MEDICOS DE ALTA COMPLEJIDAD?
Se pueden enunciar cuatro motivos por los cuales el Estado
debiera intervenir regulando la utilización de alta
tecnología: 1) El hecho de garantizar el acceso a bienes y
servicios esenciales puede no resultar suficiente para
reducir las brechas en la salud de la población, 2) Es
conveniente generar un adecuado pool de riesgos, porque las
respuestas individuales resultan menos eficientes que las
colectivas, 3) También hace falta garantizar una respuesta
segura y adecuada en términos clínicos y 4) En tanto se
integre como parte del derecho a la salud, la respuesta
frente a las enfermedades catastróficas debe ser homogénea
en calidad.
En conclusión, el acceso a medicina de alta complejidad
requiere no sólo de un análisis económico sino, y por sobre
todo, de la evaluación de la real necesidad de cada
paciente. Encontrar el equilibrio entre demanda y necesidad
requiere de la implementación de medidas tendientes a
reducir el impacto de las dos principales variables que
condicionan la utilización de la alta tecnología, la
variabilidad en la práctica médica y la demanda inducida. Un
adecuado camino en tal sentido repercutirá en el uso
racional de los recursos, tanto en el aspecto económico como
en el de resultados en salud, permitiendo el uso de quienes
realmente lo necesitan y restringiéndolo en aquellos casos
en los que no sólo no representa una necesidad sino que
potencialmente puede convertirse en un problema adicional
para el paciente. q
Referencias
1 White KL, Williams TF,
Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med
1961;265:885-92.
2 Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of
Medical Care Revisited. N Engl J Med. Vol 344.Nº 26. June
28, 2001:2021-2025.
3 Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school
children. Proceedings of the Royal Society of Medicine
1938;31:1219-36.
4 Fisher ES. Avoiding the Unintended Consequences of Growth
in Medical Care. How Might More be Worse?. JAMA 1999;
281(5):446-453
5 Shain M, Roemer MI. Hospital cost relate to the supply of
beds. Modern Hospital. 1959. Apr; 92(4):71:3
6 López de Castro. Rev Esp Salud Pública 2005; 79:551-558
7 Rossiter Louis and Wilensky Gail. Identification of
Physician-Initiated Demand. Journal of Human Resources. 19
(1984)
8 Tobar, F. Economía de la mala praxis médica. Médicos
Medicina global Nº 38. 2006
9 Tu JV. Use of Cardiac Procedures and Outcomes in Elderly
Patients with Myocardial Infarction in the United States and
Canada. N Engl J Med 1997; 336:1500-5
10 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL,
Pinder EL. The implications of regional variations in
Medicare spending. Part 1: the content, quality, and
accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138(4):273-87.
11 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL,
Pinder EL. The implications of regional variations in
Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction
with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98.
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