Durante los últimos 60 años adquiere protagonismo la atención sanitaria. Hemos estado financiado un amplio complejo tecnológico que sin dudas ha producido importantes beneficios en la salud de las poblaciones del mundo. La demanda de los países desarrollados por mayor y mejor vida saludable ha generado incentivos para que las innovaciones tecnológicas (patentables) hayan tenido un desarrollo más relevante que las innovaciones organizativas y de gestión que no son patentables y que se comportan como bienes públicos.
Qué está sucediendo en los países desarrollados con alta renta per cápita y que han organizado un estado de bienestar extendido. En 1942 el famoso informe Beveridge hablaba de 5 males a erradicar: carencia, enfermedad, ignorancia, pereza y miseria. Y los sistemas de salud de Europa, europeos en su mayoría lo han conseguido. El estado de bienestar disminuyó estos males en forma considerable, en definitiva acortó el tamaño de las brechas para hacerlo gestionable.
Hoy los países desarrollados (salvo Estados Unidos) están discutiendo otra agenda diferente de cuando se puso en marcha el estado de bienestar al finalizar la segunda guerra mundial. El 40% del comportamiento de la población es causa de muerte, los factores de riesgo se han modificado, hay problemas que no se resuelven con más oferta ni mejor tecnología.
Los excesos en la comida, bebida, tabaco, y escaso ejercicio físico constituyen hoy los factores de riesgo más importantes para las enfermedades crónicas con las cuales deben convivir los sistemas de salud. La atención de un paciente crónico es muy diferente a un agudo, se lo atiende de otra manera, requiere continuidad, seguimiento, monitoreo y no se resuelve con una intervención determinada.
Las políticas públicas en los países desarrollados comienzan a discutir cómo incentivar cambios en las conductas y comportamientos riesgosos de la población. Se enfrentan en ese campo con las libertades individuales y posturas que plantean que el Estado no debe intervenir, sino que los mejores jueces son las mismas personas. La mejor política sería de acuerdo con esta interpretación ayudar a las personas a ayudarse a sí mismas. La gente sabe lo que hace y se trata de introducir incentivos que actúen en las decisiones individuales.
Sin embargo, en los tiempos que vivimos con tanta información y mensajes cruzados, la gente no decide racionalmente. Alguien debería ayudar a procesar la información.
La pregunta que podríamos hacernos es si las decisiones individuales (comportamientos riesgosos) terminan impactando en mayor uso de la cobertura y recursos de los sistemas de salud universales, y en ese caso los Estados no deberían tomar previsiones al respecto. Cuando las preferencias dañan la salud de la persona y los comportamientos riesgosos cuestan dinero. ¿Que hacer? Se habla entonces de una especie de paternalismo libertario.
Mientras los países desarrollados discuten sobre el éxito de sus sistemas de salud y lo que no han podido resolver por esta vía, en América latina estamos todavía atrasados en materia de financiamiento y organización de un sistema de salud que responda a las variadas y complejas necesidades de una población diferente desde el punto de vista sanitario.
Nuestros sistemas todavía no alcanzaron la cobertura universal (más allá de la promesa política teórica), se convive con profundas desigualdades en el acceso vinculado a la situación económica y social de las personas y grupos.
Qué nos pasa en América latina con la cobertura de salud. En primer lugar son escasas las experiencias de haber universalizado los sistemas, consagrando el derecho a la salud. La pésima distribución del ingreso que caracteriza a nuestro continente, la fiscalidad no resuelta (impuestos quién y cómo los pagan), la ausencia de una guerra que afecte a las poblaciones en general sin distingos de clases son algunas de las respuestas a esta mora en la organización de sistemas más eficientes y equitativos.
Con las excepciones de Cuba (que hizo una revolución política y luego cambio el sistema de salud), Costa Rica que tuvo una vía democrática bien interesante y finalmente durante los ochenta Brasil con amplio consenso transversal, el resto de los países convive con variadas fragmentaciones de coberturas. Podríamos decir incluyendo a Brasil que cada uno tiene la cobertura que puede pagar y no existe un piso asegurado en forma equitativa para todos.
Algunos sistemas sin embargo, conviviendo con inequidades logran mejores resultados sanitarios que otros: por ejemplo Chile y Uruguay. Uno debería preguntarse también si el sistema de salud en realidad no es variable de ajuste de otros factores como por ejemplo el nivel de ingreso de los países.
Una pregunta interesante para hacerse en materia de salud, sería por ejemplo, ¿en qué país a uno le gustaría vivir y hacerse atender si fuera pobre?