La pandemia de Covid-19 nos va a dejar resultados dolorosos en vidas humanas, pero también la enseñanza que más allá de las mejores intenciones y atenciones, algo siempre falla en los sistemas sanitarios. Quizás la primera y más grave de estas fallas haya sido el ocultamiento transitorio del brote originado en Wuhan por las autoridades sanitarias y políticas chinas. Pero luego que este adquiriera dimensión no sólo en casos sino en mortalidad asociada, y ante las desesperadas medidas de atención de pacientes y control de la población en China, bajo la más estricta cuarentena conocida, la mayoría de los países aun pensaron que estaban lejos geográficamente del foco. Que uno de sus primos hermanos, el SARS, se había agotado en ocho meses y el otro, el MERS, había tenido igual destino en el Oriente medio. Se estaba a muchos kilómetros, y por lo tanto su llegada al resto del mundo era -si bien posible- controlable.
Pero nuevamente, y a pesar de las anteriores enseñanzas, vino la segunda falla. El virus llegó más rápido de lo imaginado. Y en una sociedad global interconectada, lo hizo utilizando su mecanismo preferido: los aviones y sus pasajeros. Otra vez los aviones, como en el 11-S. Pero esta vez no manejados por terroristas, sino por pilotos de línea que aterrizaban y despegaban con la tranquilidad habitual de sólo solicitar ajustarse los cinturones. Vuelos plácidos, con el enemigo escondido en cada sintomático y -después nos enteramos- en los asintomáticos. Así, los principales aeropuertos del mundo: Roma, Milán, Madrid, Barcelona. Londres, Frankfurt, Nueva York, Miami, San Francisco, San Pablo y Ezeiza por mencionar sólo algunos, se convirtieron en verdaderas centrífugas desde donde se dispersaron por vía terrestre los desembarcados, en quienes lo único que se buscaba como dato era la temperatura, muchas veces en forma no totalmente adecuada.
Las autoridades sanitarias dijeron que se cumplieron escrupulosamente las normas del protocolo de la OMS, aunque es evidente que o tal protocolo, su aplicación o ambas cosas no fueron correctamente seguidas. La situación -y las noticias colaterales al respecto que pronto vinieron de Europa- pusieron nuevamente sobre el tapete la capacidad real de las autoridades sanitarias para evitar el contagio. Se fue configurando así, en forma solapada, un factor complejo de resolver y que ocurre en cada posible pandemia. El agente puede propagarse en forma escurridiza y altamente compleja para la capacidad de respuesta del sistema de salud. A lo que se suma el pánico.
Frente a un cataclismo sanitario como el que hoy estamos viviendo, de alto riesgo epidemiológico, la sociedad requiere que se le informe con calma, de manera adecuada y transparente. Saber la verdad, aunque ésta desnude falencias, garantiza que además de haberlo advertido correctamente, la autoridad sanitaria dispone del tiempo suficiente para aplicar correcciones a los procedimientos desviados. A veces hay que vencer la hipocresía natural del propio sistema sanitario o del contexto político que trata de ocultar para no alarmar, como si eso fuera algo prudente. Lo cierto es que en la cadena de prevención siempre algo puede fallar. Y cuando se produce el error, la crisis que trae aparejada esta situación en el sistema siempre lleva a tomar medidas más efectivas. Aunque algunas resulten tardías.
Todo sistema sanitario posee cuatro barreras para minimizar el riesgo de daño, es decir evitar el contagio o propagación de la enfermedad. La primera es la organizativa. La segunda se basa en una estricta supervisión de procedimientos. La tercera corresponde a controlar los factores que permiten minimizar las condiciones inseguras y la cuarta - quizás la más crítica - pasa por evitar los actos inseguros. Si el sistema en su cadena de acciones es seguro, entonces el riesgo se minimiza. Aun si hay fallas en alguna de las defensas, ya que la presencia de las otras lo impide. Un simple acto no da lugar a un accidente. Siempre hay una cadena de fallos. Y ese es el principal problema.
Para un mejor análisis de los mecanismos de prevención en caso de epidemias por enfermedades emergentes, para las cuales no hay medicación especifica ni vacunas, corresponde establecer una aproximación metodológica a su análisis. Para ello es posible aplicar el esquema del “queso suizo Gruyere” o modelo de Reason que se aplica en atención sanitaria a semejanza de la aviación. Este modelo parte de la base de que hay muchos elementos en un sistema que pueden evitar o favorecer que se produzca el daño o evento adverso. Y permite analizar donde están los fallos en las defensas que establecen las organizaciones para evitar daños.
¿Por qué se dice que el esquema es el del queso suizo o gruyere? La característica natural de este tipo de queso es tener agujeros a diferentes niveles. Un agente causal sólo puede atravesar las defensas del sistema cuando en cada barrera encuentra fallos que se alinean para permitir su paso y producir el efecto indeseado. Es decir, cuando la causa (agente) encuentra agujeros del queso momentáneamente alineados en todas sus lonjas, se genera una trayectoria de oportunidad del suceso indeseado asimilable a una flecha.
¿El agujero en el sistema de defensa para la seguridad del sistema se produce antes de estar en contacto con el caso (momento cero) o durante la atención del mismo? Si bien es cierto que la situación de contagio aumenta la vulnerabilidad del sistema sanitario ante una epidemia, hay varios agujeros que sortear. Pero un simple acto no produce un accidente, sino que tiene que ocurrir una cadena de fallos. Por ejemplo ¿Por qué se infectan los profesionales y enfermeras/os después de agotadores turnos en las Unidades de Cuidados Intensivos? En la mayoría de los casos por el cansancio que genera negligencias en el seguimiento de protocolos y/o por propias fallas en los equipos destinados a atender a los pacientes, denominados EPP (Equipos de protección Personal). Puede ser por el simple hecho de quedar “corto en las mangas” o bien retirarlos en forma no adecuada. Precisamente, el uso seguro de un equipo de protección requiere -además de que los haya y de calidad- de un entrenamiento riguroso en la colocación que garantice el dominio sobre cómo ponérselos, trabajar con ellos, quitarlos y desecharlos, más allá de estar diseñados de manera que faciliten su funcionalidad y seguridad.
Cualquier equipo de protección, según su característica y uso por parte del personal sanitario, puede tanto minimizar como incrementar los riesgos de transmisión. Si las gafas, antiparras o escafandra son correctamente retiradas, se minimiza el riesgo de tocarse accidentalmente la cara al retirarlas. Lo mismo ocurre con la contaminación durante la asistencia del paciente, por quedar una zona de piel al descubierto y sin protección. Cada equipo de trabajo debe tener un Team leader que enseñe, asista y supervise al resto mientras se ponen y quitan el traje.
¿Cómo sigue la cadena de fallos? Fuera del lugar de trabajo. Una enfermera contagiada se pone en contacto con el servicio de prevención de riesgos laborales admitiendo leve febrícula y astenia, y pese a saberla integrante del equipo que atendía al paciente no se la clasifica como caso sospechoso de ser investigado. Y no lo hace porque el protocolo exige que la persona tenga fiebre mayor de 38’5º. Si bien ningún protocolo es infalible, el fallo se dio en la no detección precoz del caso. Con estos antecedentes, es necesario considerar que si bien para poder atender a posibles afectados por Covid-19 de una manera segura para el personal sanitario y para los demás pacientes se requiere disponer de protocolos, instrucciones de aplicación, medios de protección y formación adecuada, siempre está de por medio el error humano. Sobre el cual actúan múltiples causas. Y también reconocer que sobre el personal asistencial la fatiga, la presión de atender casos de altísima posibilidad de contagio y el estrés derivado afecta negativamente la bioseguridad.
El Covid-19 no será el único problema que tendremos a futuro. Las enfermedades emergentes son así. Surgen de una mutación, comienzan con el caso cero y luego según su virulencia y agresividad se diseminan rápidamente en un mundo globalizado. Va a ser necesaria una fuerte inversión en algunas cuestiones centrales de bioseguridad, que siempre se aflojan y determinan posteriormente un sálvese quien pueda. Inversión que, a fin de no comprometer la sustentabilidad financiera del sistema, quizás deba acompañarse de la necesaria desinversión en ciertas prestaciones y medicamentos de dudosa costo/efectividad.
En conclusión, ante una pandemia siempre es necesario contemplar no sólo los fallos del sistema de salud, sino también aquellos latentes en los humanos que forman parte del mismo. Y buscar las causas que están en la raíz de los efectos para prevenirlas. En salud se aprende del error para mejorar la gestión del riesgo. Desde una falla en el control en los aeropuertos, o medidas de aislamiento social masivas tardías, protocolos demasiado rígidos o mal aplicados y EPP defectuosos a errores propios de integrantes de los equipos de salud. Cualquier nivel del sistema puede ser responsable de un acto o víctima de una cadena de fallos que es necesario advertir, detectar y corregir tempranamente para no poner en riesgo la vida de otras personas. El problema es que siempre, Reason termina teniendo Razón.