Eran parte de lo que podríamos llamar la “comunidad sanitaria” y seguramente muchos de los lectores de esta revista hemos lamentado durante mucho tiempo que la salud (pública) no le preocupara ni a la población ni mucho menos a los políticos, en nuestro país.
Durante mucho tiempo, al menos desde el retorno a la democracia, los sondeos de opinión ubicaron a la salud (pública) entre las últimas prioridades a ser resueltas. Insistimos en resaltar que lo que no preocupa es la salud “pública” porque los argentinos son sensibles al cuidado de su propia salud. Pero pareciera que durante las últimas décadas hemos sido bastante indiferentes a la salud del conjunto de los habitantes del país.
Los sanitaristas esperábamos que algún día eso cambiara. Y un día cambió. “Ten cuidado con lo que deseas... Se puede convertir en realidad”, nos advertía Oscar Wilde. Y ahora nos tenemos que hacer cargo de ese cambio. Nadie quiere que se repita este sofoco que venimos padeciendo, pero sabemos que hay al menos otros 300 virus que viven en diferentes especies animales haciendo fila para ocupar la primera plana en la prensa mundial.
Entonces, el día que termine el aislamiento, tenemos el deber de juntar la inteligencia sanitaria criolla para aprovechar este cuarto de hora construyendo una visión conjunta de una salud pública “reloaded”. Aquí van algunas propuestas para que los colegas las compartan, o las critiquen. Pero, en todo caso, van las propuestas para que las mejoren.

En primer lugar, hay que consolidar la rectoría

Este es el momento para explicarle a los argentinos que necesitamos salud pública y que eso requiere rectoría. Es decir, alguien tiene que dirigir la orquesta. Tal vez no vuelva a suceder que el ministro de Salud decida si puede o no haber partidos de fútbol (y obvio que a puerta cerrada). En las redes sociales hubo quienes culparon de todo al ministro de Salud. A ellos dedicamos el epígrafe de esta nota. Por nuestra parte, tenemos que agradecer que esta vez teníamos Ministerio. Porque si la pandemia hubiera llegado unos meses antes ni siquiera hubiéramos contado con la institución.
Disculpen el exabrupto, lo que queremos proponer es que la comunidad sanitaria debería hacer un pacto para no dejar que vuelvan a degradar la institución. No dejemos que degradar al Ministerio, que vaciar al Instituto Maiztegui o al Malbrán, no tenga costo político. Recordémosle a la gente los versos de Martin Niemoller (que algunos todavía adjudican a Bertold Brecht) y asustemos recitando “primero vinieron y vaciaron los presupuestos sanitarios públicos, pero no nos importó porque teníamos el plan más alto de una prepaga. Ahora estamos condenados a usar barbijo de por vida”.
Aunque la verdad es que el Covid-19 afectó hasta a los sistemas de salud más sólidos del mundo. En el número anterior de la revista envidiamos al sistema de salud de España, más que a su Jamón de Bellota. Y hoy la dichosa fragmentación que tanto lamentamos nos permite un changüí por la duplicación de oferta de servicios. Una vez más parece que Dios es argentino.
Sin embargo, es hora de que asumamos que el sistema de salud no puede continuar descoordinado. Sencillamente porque entra en el grupo de riesgo más que un paciente añoso con múltiples comorbilidades. Al menos necesitamos que, de ahora en más, el Ministerio decida cuándo y dónde se abre un hospital, se inaugura una cama de terapia intensiva o se instala un ventilador mecánico. No nos puede agarrar otra crisis sin saber cuántas camas hay en cada localidad, cuántos recursos humanos calificados hay, ni qué infraestructura está disponible.

Una segunda propuesta es que construyamos un Mapa Sanitario para regular la oferta de salud

El mapa sanitario es una herramienta de monitoreo y planificación sanitaria, que privilegia la incorporación racional y equitativa de nuevos prestadores de servicios médicos. Se trata de un esquema georreferenciado que avanza en la medición de la oferta, la demanda y las necesidades sanitarias de la población aportando criterios para definir dónde faltan y sobran servicios. Permite definir qué y cuántos, pero también quiénes y dónde.
El mapa sanitario considera al menos tres aspectos centrales, la cantidad de prestadores necesarios para satisfacer las necesidades de una población determinada, su distribución en el territorio a fin de reducir inequidades basadas en el denominado “efecto código postal” en el que el acceso está condicionado por el lugar donde vive cada persona y finalmente, la calidad de cada uno de los prestadores que conforman la oferta de servicios.

Una tercera propuesta es que consagremos la Atención Primaria de la Salud y construyamos modelos de atención con puerta de entrada

Desde 1978 venimos declamando los preceptos de Alma-Ata. Ya es casi como colgar la foto del Che arriba de la Smart TV. Pero sigue habiendo colas para atención en los hospitales y en las obras sociales hay veces que conseguir un turno con un especialista puede llevar meses.
En los países que han logrado avanzar con el desarrollo de sistemas de atención orientados a la APS, los usuarios aceptan (mejor dicho, pueden aceptar) listas de espera para conseguir un turno con el dermatólogo, pero en ningún caso con su médico de cabecera. No sólo porque la oferta está diagramada sobre el médico de atención primaria como pilar del sistema, sino que éstos están en condiciones de dar respuesta a la mayoría de los problemas de salud de la gente.
Además de un conjunto de ventajas conocidas de la estrategia de APS, el relevamiento de la experiencia internacional permite destacar que la intensidad con que la misma se implemente actúa como una forma de regular el uso de prestaciones de alta tecnología desde el lado de la demanda. La incorporación de un modelo de atención basado en médicos de confianza con población a cargo, con evaluación de su desempeño potenciará la construcción de un modelo planificado y regulado de servicios de salud en el país. La imagen objetivo a ser alcanzada es que todos los ciudadanos que padezcan una misma enfermedad en el mismo estado de avance tengan iguales condiciones de acceso a los mismos cuidados en cantidad, calidad y resolutividad.

En cuarto lugar, es necesario redefinir el Programa Médico Obligatorio (PMO)

Sumada a su falta de actualización, nuestro PMO adolece al menos de dos contradicciones. No es un Programa sino un paquete de prestaciones, que poca relación tienen con la necesidad de la población. Y no es Obligatorio, al menos no para todos los financiadores del sistema de salud, lo cual lo convierte en una herramienta más para potenciar las inequidades en el acceso.
Es deseable que la Argentina diseñe un nuevo Conjunto de Prestaciones en Salud, que parta de un listado de patologías prioritarias y no de las tecnologías que deban ser cubiertas. Que sea obligatorio para todos los actores del sistema de salud (incluyendo al Estado) y que no sea ni un piso ni un techo sino justamente lo que debiera ser: un conjunto de prestaciones que merecen ser cubiertas y que, al mismo tiempo, no condicionen la sostenibilidad financiera del propio sistema de salud.

Una quinta propuesta es que acordemos qué recursos humanos necesitamos

Es necesario discutir el numerus clausus y la currícula de las Facultades, así como la necesidad de contar con una mínima formación de posgrado para garantizar un piso formativo. En países como España, el título de grado no habilita a un médico a desempeñarse en el Sistema Nacional de Salud. Es mandatorio debatir la potencial relación entre la libre elección de la carrera universitaria, la heterogeneidad en la formación de pre y posgrado y las posibilidades de acceder al mercado laboral aun sin contar con un título de especialista, con los resultados subóptimos e inequitativos que presenta nuestro país en materia de salud.

La respuesta social organizada le ha permitido a la Argentina, hasta ahora, hacer frente a una situación de gran magnitud y severidad como la pandemia por Covid-19. Puede y debe ser una oportunidad para reflexionar sobre el sistema de salud y evitar que los resultados dependan más de quien financia o el lugar de residencia que de la propia capacidad de una enfermedad para dañar la salud.
Es poco probable que el día después de la pandemia nos encuentre igual a lo que fuimos antes de ella, de nosotros depende aprovechar la situación y evitar insistir en ciertos errores que merecen ser corregidos. No sabemos a ciencia cierta cuándo será ese primer día post pandemia, pero sólo llegaremos preparados si empezamos a pensarlo desde ahora.

[1] Director de la Carrera de Médico Especialista en Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

[2] Asesor Regional en Medicamentos y Sistemas de Salud del Fondo de Población de las Naciones Unidas.